«Альтернатива», закон… и альтернатива закону

С теми же проблемами сталкиваются лечебные учреждения и других регионов. 

Начали за здравие…

В феврале прошлого года комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Новгородской области не распределила в пользу ООО «МЦ “Альтернатива”» средства на медицинскую помощь в дневном стационаре. С такой проблемой медучреждение столкнулось впервые за последние годы. И в 2014-м, и в 2015-м оно получало свою долю денег фонда ОМС на эти цели. Больше того, выполняло поставленную задачу со сверхплановыми показателями, принимая больше «бесплатных» пациентов, чем было предписано.

Во многих краях и областях  частные медцентры едва ли могут рассчитывать на такую милость хотя бы одной из ветвей региональной власти. Например, петербургская «Кардиоклиника», о проблемах которой «МВ» писал ранее, дошла уже до федерального УФАС.

В Великом Новгороде страховые компании тоже заявляли, что не будут оплачивать сверхнормативные визиты к врачам. Но судьба в лице арбитража была неизменно благосклонна к медицинскому центру. «Альтернатива» раз за разом выигрывала процессы и получала со страховщиков миллионы, которые те не готовы были отдать обычным порядком. «Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, – гласили вердикты суда. – При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ ОМС подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами…»

Так, по иску к компании «АльфаСтрахование-ОМС» медцентр в конце 2015 года получил 2,9 млн рублей, по иску к «РОСНО-МС» в июле того же года – почти 900 тыс., и таких процессов было еще несколько. Любопытно, что ни в одном из них не заходила речь о лицензии на услуги дневного стационара, хотя Минздрав РФ ввел это обязательное требование в марте 2013 года. «Альтернатива» получила лицензию в феврале 2014-го, и дневной стационар в ней обозначен не был. 

Лицензия: то ли есть, то ли нет

Но на рубеже 2015–2016 годов все переменилось. Стоило медицинскому центру лишиться средств ОМС на оказание этого рода услуг, как страховщики окончательно решили не платить. «Альтернатива» смогла «отыграть» в судах лишь средства по медицинской помощи, оказанной до середины февраля 2016 года.

Причем на сей раз представители «АльфаСтрахование-ОМС» и «РОСНО-МС» указывали в ходе судебных процессов «на отсутствие у ООО МЦ “Альтернатива” лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара» и отказывались перечислять средства именно на этом основании, несмотря на уже оказанные – без претензий к их качеству – медицинские услуги.

Иную линию избрал ТФОМС Новгородской области. «Представитель Фонда… факт наличия у ООО МЦ “Альтернатива” лицензии на оказание указанной в ней медицинской помощи в условиях дневного стационара не оспаривает», – констатировали судьи в решениях по этим делам.

Расхождение между двумя этими позициями отражает принципиально разное понимание правовых основ лицензирования в самом медицинском сообществе. Дискуссия о том, сколь обоснован юридически приказ Минздрава №121н, развернулась немедленно после выхода документа – и не прекратилась по сей день.

Руководители Объединения частных медицинских клиник и центров и Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения еще в 2014 году заявили о несоответствии этого приказа закону. «Утверждение положений о лицензировании конкретных видов деятельности, типовой формы лицензии и определение федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности, относится к полномочиям Правительства РФ (ст. 5 закона №99-ФЗ), – писали они в статье “Лицензирование медицинской деятельности по понятиям”. – И если в постановлении правительства прописаны услуги по терапии, то не нужно дополнять эти услуги в соответствии с приказом Минздрава словами “первичная медико-санитарная”, “специализированная” и т. п. Органы лицензирования, руководствуясь при выдаче и переоформлении лицензии приказом Минздрава, на практике нарушают требования законодательства о лицензировании».

На противоречия между различными актами вынужден был обратить внимание и Арбитражный суд Новгородской области. Придется привести пространную цитату – она того заслуживает: «Суд считает необоснованным ссылку ответчика на отсутствие у ООО МЦ “Альтернатива” лицензии на право оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, – говорилось в решениях по этим делам. – Согласно пункту 3 части 3 статьи 32 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”… медицинская помощь может оказываться в условиях дневного стационара. Таким образом, понятие “дневной стационар” относится к условиям оказания медицинской помощи, а не видам помощи. В соответствии с пунктом 1 статьи 9 закона №99-ФЗ лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона. В Приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности приведен перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в котором указаны конкретные виды медицинской помощи без разделения на условия ее оказания. В материалы дела истцом представлена бессрочная лицензия на осуществление медицинской деятельности… ООО МЦ “Альтернатива”. Таким образом, лицензией на осуществление медицинской деятельности истцу предоставлено право на оказание медицинских услуг, в том числе в условиях дневного стационара». Эти арбитражные решения не были оспорены в вышестоящих инстанциях. 

Как медиков делают уголовниками

Но в том же 2016 году прокуратура Новгородской области провела проверку расходования средств ТФОМС и возбудила уголовное дело против его директора, обвинив в незаконном перечислении «Альтернативе» 8,5 млн рублей. В сообщении прокуратуры говорилось: «Установлено, что в 2015 году директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, действуя из корыстной заинтересованности, достоверно зная об отсутствии у медицинского центра “Альтернатива” лицензии на осуществление медицинской деятельности в условиях дневного стационара, не приняла мер к прекращению оплаты счетов организации за счет средств фонда, лично подписывала распоряжения на финансирование».

Это значит, что нормативные и правовые акты по-разному читают даже суд и прокуратура внутри региона – что уж говорить о медиках!

Инициативу прокуратуры подхватило следственное управление областного УМВД и возбудило уголовное дело уже в отношении генерального директора «Альтернативы» по статье «Незаконное предпринимательство, сопряженное с извлечением дохода в особо крупном размере», т. к. она «в период с марта 2014 по декабрь 2015 г. осуществляла предпринимательскую деятельность, связанную с оказанием на платной основе медицинской помощи в условиях дневного стационара, не имея соответствующей лицензии; в результате ее незаконный доход составил почти 37 млн рублей». В этой замечательной формулировке свалено в кучу все – денежные поступления в клинику, с которых отчисляют налоги и зарплату, прибыль учреждения, зарплата генерального директора и доход учредителя. Поди пойми, о чем речь!

Следственные действия, по информации «МВ», не завершены, хотя сообщений о них давно не поступало, и сотрудники УМВД рассылают причастным к системе ОМС структурам все новые запросы.

Заметим, это уже второе дело против руководства медицинского центра. Первое было возбуждено в конце 2015 года по статье «Мошенничество, совершенное организованной группой». Этой группой следствие сочло генерального директора и сотрудников «Альтернативы». Их подозревают в приписках, то есть внесении в медицинские карты и иные документы «фиктивных данных о якобы оказанных бесплатных медицинских услугах застрахованным по ОМС пациентам», среди которых «значились умершие граждане». При этом УМВД сообщило, что, «по предварительным данным, ущерб государству превысил 30 млн рублей», хотя речь шла не о государственных средствах, а о деньгах системы ОМС, и терфонд об ущербе не заявлял. Был ли ущерб, были ли приписки, решит суд. Но следствие продолжается год, а до суда так и не дошло – ни по первому обвинению, ни по второму, хотя генеральный директор провела под домашним арестом 9 месяцев.

Выемка документов в медцентре «Альтернатива» | Сайт Новгородского УВД

Зато начинали следователи с процедуры, которую в обиходе называют «маски-шоу». На стойке ресепшена они занялись сортировкой и выемкой документов с фамилиями – прямо на глазах у пациентов. И фамилии эти, как свидетельствует видеозапись на официальном сайте УМВД, зачитывали вслух. Вот вам и вся врачебная тайна, предписанная законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»…

Известный в Великом Новгороде представитель врачебного сообщества региона отказался от комментариев, отметив лишь: «Минздрав загнал в патовую ситуацию с так называемой диспансеризацией населения многие регионы, требуя “положительную” отчетность, так что приписки повсеместны». 

Ведь были ж схватки правовые…

Вернемся, однако, к проблемам с лицензией. В этом отношении, с точки зрения директора по правовым вопросам Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга, медицинского юриста компании «Росмедконсалтинг» Екатерины Чесноковой, действия следователей правомерны. «Ч. 3 ст. 32 ФЗ №323 устанавливает условия, в которых может оказываться медицинская помощь. Одно из таких условий - осуществление медицинской деятельности в условиях дневного стационара, – указывает она. – Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. №121н, при лицензировании медицинской деятельности применяется перечень работ и услуг, организуемых и выполняемых при осуществлении медицинской деятельности. В соответствии с вышеуказанным приказом устанавливается определенный перечень работ (услуг) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара. Таким образом, оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при отсутствии данных условий в приложении к лицензии на осуществление медицинской деятельности недопустимо».

Но один из авторов статьи «Лицензирование медицинской деятельности по понятиям», председатель правления НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения» Сергей Мисюлин полагает, что уголовные дела, связанные с отсутствием лицензии, при грамотной адвокатской защите не имеют перспективы. «Следствие тупиковое, потому что доказать что-либо невозможно: клинике не требуется лицензия на дневной стационар, – прокомментировал он ситуацию. – Мы знаем сколько угодно случаев, когда, например, Следственный комитет обвинял клиники в работе без лицензии. Но это неправильно, потому что медицинская лицензия у организации есть. А уж нюансы, связанные с другими моментами, не подпадают под претензии о работе без лицензии. Неграмотных в правовом плане чиновников много, случается, что кто-то на кого-то обидится и начинает преследовать. Надо нанимать грамотных юристов – и вопрос будет решен».

Лицензируются виды деятельности, а не условия, в которых происходит работа

Сергей Мисюлин вновь напомнил, что дневные стационары не подлежат лицензированию. «Лицензируются виды деятельности, а не условия, в которых происходит работа. Есть, к примеру, хирургия – что в поликлинике, что в стационаре, роли не играет. Но Минздрав в приказе №121н взял за основу не виды деятельности, а условия; это совершенно незаконно. Если вы почитаете закон о лицензировании, – там написано, что оно вводится постановлением правительства. Минздрав не имеет права ничего вводить, потому что у него нет таких полномочий. И мы, и ФАС, и Минэкономразвития указывали, что этот приказ незаконен и должен быть отменен. Но он существует, и в некоторых местах пытаются на него ссылаться», – констатирует он.

Итак, и среди юристов, и среди медиков согласия нет: правовые нормы они толкуют по-разному. Может быть, потому что эти нормы на самом деле противоречат друг другу? Заметим: судья из Новгорода и правовед из Петербурга читают одну и ту же статью закона – и приходят к прямо противоположным выводам!

А врачей навещают проверяющие то из одной надзорной инстанции, то из другой. «Их количество уже значительно превышает число пальцев на обеих руках; они ходят друг за другом, постоянно инспектируют: им нужно чем-то заниматься, и они все время держат медиков под прицелом», – признает сотрудник Комитета по здравоохранению Ленобласти Алексей Вальденберг.

Между тем в Новгороде областной Департамент здравоохранения, как сообщила генеральный директор «Альтернативы», по-прежнему требует переоформления лицензии. И средства на дневной стационар медцентру не выделяют. В такой ситуации его руководство обратилось в арбитраж с иском к департаменту, требуя, чтобы тот сведения о дневном стационаре срочно внес в имеющуюся лицензию. «Альтернатива» требовала переоформления лицензии еще в начале 2014 года, но тогда своего не добилась. Не добилась и теперь, потому что, с точки зрения судьи арбитража, руководство центра не представило для переоформления всех положенных документов. Значит, впереди новые суды и переговоры с департаментом.

Так в одном частном провинциальном случае как в капле воды отражаются правовой хаос и неразбериха, в которых действуют медучреждения по всей стране.