Безвыходность off label

Поверх барьеров

Известно, что ряд лекарственных препаратов, разрешенных в одной сфере, могут демонстрировать клинический эффект в других сферах. Поэтому применение препаратов off label широко распространено в медицине, особенно в зарубежной. Тот же «Авастин», зарегистрированный в 2004 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) Минздрава США для онкологического применения, вскоре вошел в арсенал американских офтальмологов. А сегодня уже официально признан на уровне Минздравов ряда стран, используется off label в частных клиниках США и Евросоюза и, по словам главного врача НИИ им. Гельмгольца Марины Харлампиди, даже рекомендован ВОЗ для лечения офтальмологических заболеваний.

Многие медики уверены, что лекарственные препараты могут применяться off label, по крайней мере, специализированными лечебными учреждениями, имеющими лицензии на работу с фармпрепаратами, еще не зарегистрированными в России. Естественно, лишь в тех случаях, когда другие препараты не в состоянии остановить развитие болезни, а эффективность препарата off label подтверждена на практике и доказано, что польза от его применения превышает риск развития побочных эффектов. 

«Существуют так называемые плюрипотентные эффекты каких-либо препаратов. То есть нет супердоказанности этих факторов, но есть наблюдения, свидетельствующие в их пользу, - рассказал «МВ» проректор по клинической работе СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России Вадим Мазуров. - Поэтому, да, действительно, врачи иногда используют эти препараты off label, потому что других прямых препаратов, действующих на тот или иной механизм патологического процесса, нет».

По его словам, существует много разных моментов, которые создают препятствия для применения off label целого ряда препаратов. Но если имеется доказательная база, представленная в метаанализах по большому перечню приведенных материалов из регистров лекарственных средств разных стран, в том числе и России, возможно применение препарата по незарегистрированным показаниям.

Заложники запретов

Мазуров отметил, что особенно остро эта проблема стоит в педиатрии, где зачастую не представлены аналоги препаратов, используемых для лечения различных заболеваний во взрослой сети. «Но если препарат действует с 18 лет, почему он не может действовать в 15 лет? Поэтому в педиатрической практике накоплен уже довольно большой опыт использования препаратов off label», - отметил он.

Президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что возрастные ограничения – это, строго говоря, не off label. «Дети - это совсем другая история. Любые ограничения, как и разрешения, попадают в инструкции на основании клинических исследований, согласно требованиям закона. И после регистрации препарат должен быть доступен для всех групп населения, потому что закон не требует проведения клинических исследований отдельно на детях, на беременных, на пожилых. Возрастные ограничения возникают потому, что производители, понимая, что дозировка препарата рассчитана на взрослого, не желают заморачиваться проведением исследований на детях, и просто ставят в инструкцию запрет. Который на самом деле ничем не обоснован, поскольку клинических исследований проведено не было. А значит, такой запрет ограничивает право ребенка на доступ к лекарствам, и это нарушение 24 ст. Конвенции о правах ребенка. Поэтому необходимо ставить вопрос об отмене этих необоснованных запретов, а на их месте создать нормальную систему разрешений. Например, Союз педиатров будет вместе с Минздравом принимать решения по возможности применения того или иного препарата детьми», - пояснил он.

Рискуют все

Что касается применения препаратов off label, по словам Саверского, такая практика существует во всем мире на страх и риск врачей и пациентов до возникновения ситуаций, подобных недавней. Он рассказал, что после того, как аналогичный случай с инфицированием пациентов в результате применения «Авастина» произошел в 2011 году в клинике в Майами, российские защитники пациентов обратились в Росздравнадзор, требуя обратить внимание на использование off label этого и ряда других препаратов. «Например, в обращении фигурировал «Сайтотек» – средство для лечения гастрита, которое применялось и, к сожалению, продолжает применяться для стимуляции родовой деятельности. Его потом разрешили для абортов, но у него много побочки, включая маточное кровотечение с возможной потерей матки в итоге. Но в Росздравнадзоре нам заявили, что на рынке вращается множество препаратов за пределами инструкций, и это нормально», - сообщил он.

Такое снисхождение и приводит к преступлениям, предусмотренным ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) или ст. 14.4 КоАП (продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством РФ), уверен президент Лиги защитников пациентов. «Применение препарата off label означает, что клинических исследований по этой нозологии не было. Соответственно способ применения тоже не отработан. В результате мы имеем уголовку», - подчеркнул он.  

Эксперт управления экспертизы № 1 Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздравсоцразвития РФ Равиль Ниязов в статье в журнале «Качественная клиническая практика» в 2011 году писал, что согласно ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия. Таким образом, закон разрешает применение лекарственных средств по off label-показаниям только в отношении тех лекарственных средств, показания к применению которых проходят процедуру официальной регистрации (в рамках регистрации нового лекарственного препарата на территории РФ или внесения изменений в инструкцию на ранее зарегистрированный лекарственный препарат) и только с добровольного письменного согласия пациента.

Применение лекарственного средства по незарегистрированным показаниям регламентирует также Положение о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям (утверждено Приказом Минздрава РФ от 9 августа 2005 г. № 494), добавил Ниязов. Но этот Приказ несколько противоречив, так как, судя по его названию, он не регулирует правовые отношения, возникающие при применении лекарственного средства по незарегистрированным показаниям у пациентов не по «жизненным» показаниям.

Однако спустя 5 лет официальный взгляд на проблему off label, похоже, несколько изменился. Использование препаратов вне инструкции незаконно в любом случае, заявила «МВ» кандидат юридических наук, доцент кафедры Первого МГМУ имени Сеченова Юлия Павлова. «Я часто делаю экспертизы по использованию препаратов off label, и мнение специалистов Росздравнадзора однозначное - при регистрации лекарственного препарата проходит регистрацию и инструкция по его применению, и поэтому любое отклонение от инструкции будет при возникновении последствий служить основанием для наступления юридической ответственности. И даже согласие, которое берут у пациентов на использование таких препаратов, значить не будет ничего. Значимым здесь является только тот факт, почему не соблюдалась инструкция, на каком основании. То же и с возрастными ограничениями: любое отклонение от инструкции, например, уменьшение дозы взрослого препарата – это огромный риск. Возможность таких действий должна быть доказана в процессе клинических исследований. Здесь все давно однозначно, и судебная практика на этот счет очень серьезная», - заверила она.

В поисках оправдания

Между тем применение препаратов off label практикуется в России не только в медучреждениях, имеющих статус НИИ. Как сообщила «МВ» на условиях анонимности невролог одной из сетей частных клиник, все дело в том, что официальная медицина в силу финансовых и других причин несколько отстает от практической или клинической медицины. «Например, давно известно, что антиконвульсанты прекрасно действуют при болевых синдромах. На этот счет есть уже определенная статистика. Но при этом они позиционируются только как препараты против эпилепсии. Хотя во всем мире их уже активно используют при болевых синдромах, дисфориях, радикулопатии. И тот факт, что они не получили пока клинического подтверждения, не успели пройти апробацию, не служит препятствием для врачей», - заявила она.

С ней не согласен президент Общероссийской ассоциации врачей частной практики, гендиректор ООО "Первая Самарская частная клиника" Алексей Каменев. «На мой взгляд, при назначении препарата врач должен действовать строго в соответствии с инструкцией. И если там написано «с 13 лет», то до этого возраста применять нельзя, согласно нашему законодательству. Иначе всегда есть опасность очень серьезных нарушений и, больше того, трагических ошибок и даже преступлений. Потому что применение препарата off label – серьезный риск, который врач берет на себя и транслирует на больного», - полагает он.

Издержки регулирования

С точки зрения производителей лекарственных препаратов их применение off label может быть оправдано, но только в очень редких случаях, когда есть полная уверенность в том, что никакие препараты по показаниям не могут принести результат в излечении пациента, и применение препарата off label может спасти ему жизнь или здоровье, сообщил «МВ» заместитель гендиректора холдинга STADA CIS Иван Глушков. По его словам, необходимость применения лекарственных препаратов off label связана с тем, что фармкомпании по тем или иным причинам не имеют возможности включить соответствующие показания в инструкцию по медицинскому применению. Так, например, применение препаратов off label в терапии у детей вызвано тем, что российское регулирование правил организации проведения клинических исследований с участием несовершеннолетних существенно отличается от регулирования в ЕС и других странах мира. И представляет собой барьер в большинстве случаев непреодолимый. И проблема даже не в том, что родители отказываются дать согласие на участие ребенка в клинических исследованиях – так поступает подавляющее большинство родителей во всем мире за исключением редких случаев, когда такие исследования дают шанс на спасение жизни через доступ к какому-то инновационному препарату. Дело в том, что, в частности Европейское медицинское агентство обязывает фармкомпании проводить клинические исследования на детях и, если они оказываются успешными, дает им определенный период так называемой рыночной эксклюзивности, то есть не выпускает на рынок другие лекарственные препараты с такими показаниями. То есть фармкомпании получают стимул для проведения таких исследований, пояснил Глушков.

На его взгляд, ситуация, сложившаяся с применением препаратов off label в России, не имеет никакого очевидного решения при сохранении текущего регулирования. «Мы понимаем, что запрещать врачу применять препараты не по инструкции нет никакого смысла. Если это разумный, профессиональный врач, действующий в интересах своего пациента, он назначает препарат off label, понимая всю совокупность рисков, которые из этого следуют. И если бы у него была возможность назначить препарат по показаниям, он, конечно, сделал бы это», - отметил Глушков.

Он считает, что в первую очередь надо ставить вопросы о том, почему у российских врачей нет такой возможности, почему нет на рынке лекарственного препарата, который бы обеспечивал назначение по показаниям, и что нужно сделать для того, чтобы такие лекарственные препараты появились. «В разных сегментах рынка разные причины отсутствия решения надо принимать различные. Одна из основных причин возникновения этой ситуации – это требование проведения локальных клинических исследований в РФ даже при наличии таких исследований вне России. Если нозология, при которой назначается препарат – не массовая, то типовая проблема для фармкомпании – недостаток пациентов для проведения клинических исследований. Значительная часть страдающих этим заболеванием, как правило, уже участвует в каких-то других исследованиях, а параллельное участие в двух клинических исследованиях запрещено. Это делает невозможным вывод на рынок необходимого препарата», - уточнил он.

То есть, по большому счету, корни проблемы off label кроются в неэффективном регулировании рынка лекарственных препаратов. В результате перед врачом по-прежнему стоит выбор: оказать пациентам помощь любой ценой или строго следовать букве закона.