ОМС пора в утиль

Социализм по-американски 

Реформа системы медицинского обслуживания в США, законодательно утвержденная в 2010 году и получившая название "Обамакэр" предусматривает обязательное медицинское страхование для всех жителей страны, и ее сторонники считают это крайне важным. Противники реформы указывают на то, что, вступив в силу в конце 2013 года, она вызвала общий рост расходов на здравоохранение и негативные изменения на страховом рынке, в том числе уход с него некоторых компаний. По официальным данным, затраты американцев на медобслуживание увеличились в 2014 году на 5,3%. 

«Эта программа слишком дорога для нашей страны. Вскоре она может стать самой значительной статьей расходов в бюджете", - заявил накануне кандидат на пост президента США от Республиканской партии Дональд Трамп на общенациональных теледебатах в Вашингтонском университете в Сент-Луисе (штат Миссури). По его словам, эта программа не поддается изменению, ее можно только отменить. Взамен он обещает создать систему, основанную на реальной конкуренции в сфере страховой медицины, которая станет более доступной для пациентов.

 Ранее Сенат и Палата представителей Конгресса США уже проголосовали за отмену ключевых положений "Обамакэр". В частности, предусматривается отказ от штрафов за неучастие в программе, что, по сути, превращает ее из обязательной в добровольную. Такое выхолащивание ставит под сомнение жизнеспособность новой американской системы медстрахования, поскольку молодые и здоровые люди, а также многие работодатели захотят отказаться от покупки страховки, и для остальных она в результате окажется непомерно дорогой.

Республиканцы активно возражают против этой программы, называют ее социалистической, потому что она предполагает, что это общественное благо - бесплатное здравоохранение - будет доступно всем, рассказала «МВ» директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович. «Понятно, что бесплатным ничего не бывает – обязательные взносы в систему медстрахования должны платить и сами граждане, и работодатели за своих работников. И особенно для малых и средних предприятий это очень накладно. Но раньше в основе ОМС в США были две государственные программы – Medicare и Medicaid, которые обеспечивали медобслуживание пожилых людей и бедных слоев населения, а основная масса американцев была вынуждена покупать частную страховку. Но тарифы в американском медстраховании чрезвычайно высокие, поэтому около 30 млн человек – порядка 10% населения вообще не имели медстраховки. А, по словам Обамы, число незастрахованных достигало 40%, потому что корпоративные страховки были усеченными, и страховые компании имели право отказать человеку в страховании, если выявлялось, что у него серьезное хроническое заболевание», - пояснила она.

По мнению президента Межрегионального Союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова, недовольство "Обамакэр" вызвано в первую очередь менталитетом американцев. «Если наши сограждане привыкли к тому, что услуги здравоохранения им оплачивает кто-то другой – вначале государство, а теперь работодатель, то жители США ориентированы на то, что каждый отвечает за себя сам, поэтому, когда им что-то навязывается, они воспринимают это в штыки. Кроме того, новая американская система обязательного страхования предполагает, помимо страховки, доплаты из кармана пациента (co-payment). И это правильно, поскольку любую систему здравоохранения невозможно полностью обеспечивать за счет бюджета или страховых взносов, то есть без расходов со стороны самого гражданина», - считает он.

Бисмарк против Семашко

Главный принцип Affordable Care Act – любой резидент США должен быть застрахован. Не важно, в одной из госпрограмм, в системе «Обамакэр» или купит частную страховку. Таким образом, американская система ОМС может стать неким аналогом обязательного страхования, введенного в практику  немецким канцлером Отто фон Бисмарком. В отличие от системы, предложенной после Второй мировой войны английским экономистом бароном Уильямом Бевериджем, базирующейся на бюджетном финансировании, ОМС по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей.

«Кстати, Россия тоже взяла какую-то выжимку из модели Бисмарка, - отметила Лариса Попович. - Первый советский нарком здравоохранения Николай Семашко предложил лишь собственную организационную схему, а механизм финансирования у нас аналогичен немецкому. Это не очень соответствующие друг другу вещи, поэтому у нас и не сработала система ОМС».  

По словам эксперта ВШЭ, медстрахование, как инструмент, возможно только тогда, когда точно известно, кто застрахован в системе, кто за него заплатил, и сколько этот застрахованный «съест» ресурсов. Это необходимо для того, чтобы знать, какую сумму необходимо собрать, сколько денег потребуется для их медицинского обслуживания. «В предыдущей версии российского закона об ОМС была четкая связь - страхователь подавал списки тех, за кого он конкретно платит. Сейчас же взносы от работодателей и администраций поступают просто по списочному составу предприятия. Таким образом, связь между плательщиком и застрахованным потеряна. В результате устойчивость системы резко упала, поскольку ею пользуются и те, за кого не платят. Тем более что список застрахованных существенно расширился за счет лиц без гражданства и иностранных граждан. Мало того, эта система стимулирует недобросовестных работодателей не платить взносы в ОМС. При том, что после того, как сняли лимит со страховых взносов выше определенной суммы, законопослушные работодатели вынуждены платить больше», - посетовала она.

Всем выйти из тени

Поэтому, по мнению Ларисы Попович, налог на тунеядцев - это справедливое предложение: застрахованными должны быть только те, за кого заплатили или кто сам заплатил в систему. Но реалистичность этого механизма вызывает большие сомнения. «По официальным данным, в теневом секторе у нас работает от 16 млн до 30 млн человек. Они не платят страховые взносы, но при этом пользуются медициной – на каждого жителя страны приходится в год 9 визитов к врачу. То есть большинство незастрахованных все-таки ходит в поликлинику или попадает в больницу. Это не справедливо, но в нынешней модели ОМС отследить этих «халявщиков» очень сложно или вообще невозможно», - уверена она.

Дмитрий Кузнецов тоже считает не правильным, когда деньги, поступающие в систему ОМС, расходуются на мифических безработных, которые или за которых не уплачиваются взносы. «Это, конечно, не здорово. И хорошо, что возникает вопрос о соучастии таких граждан в системе медстрахования. Но, помимо того, что достаточно сложно отследить всех, скрывающихся в тени, и доказать, что они имеют доходы, есть еще один аспект. Поскольку сейчас взносы в систему ОМС платит, скорее, не сам гражданин, а работодатель, не понятно, какой статус будет у человека, укрывающегося от уплаты. Согласитесь, что его сложно рассматривать, как работодателя. Так что эти моменты надо хорошо продумать», - отметил он.

Президент Союза медстраховщиков уверен, что в принципе гражданин должен соучаствовать в оплате системы медпомощи, потому что это влияет, в том числе и на его поведение, как ответственного налогоплательщика. Однако у него есть сомнения в том, что если в России ввести в медицинском страховании реально страховую, а не распределительную систему, пусть даже с участием не самих граждан, а работодателей, в ней согласятся принять участие все участники рынка. «Это приведет к росту нагрузки на медицинских страховщиков, к которой они изначально не были готовы. В той же "Обамакэр" присутствует элемент социальности, поскольку программа рассчитана на массовость, а значит, государство следит за тем, чтобы взносы были посильными для граждан и, вероятно, в ущерб интересам страховых компаний. Кроме того, в этой сфере неизбежно растет риск мошенничества, как обычно бывает, когда граждан пытаются заставить за что-то платить», - подчеркнул он.

В рамках "Обамакэр" страховые компании действительно оказываются ущемленными, подтвердила Лариса Попович. «Они привыкли получать колоссальные доходы, потому что имели право и выбрать пациентов, и не оплатить медпомощь, и прервать договор, если застрахованный серьезно заболел – то есть фактически работали не на людей, а на себя. Сейчас их прижали довольно серьезно. Никто не представляет, что будет, когда к ним придет масса людей, которые раньше не были застрахованы, со своими диагнозами и проблемами. Есть угроза развала системы медстрахования. Но с другой стороны, она уже два года худо-бедно существует, острота немного спала, потому что чем больше народу застраховано - тем риски все-таки меньше», - успокоила она.

По мнению эксперта ВШЭ, нам следует воспользоваться примером американцев, которые не побоялись реформировать свою систему медицинского страхования. «Российская система ОМС тоже остро нуждается в переформатировании. И чем позже будет запущен процесс изменений, тем сложнее он будет», - резюмировала она.