Страховка для телемедицины 

Зарабатывать по телефону?

По данным томской компании «Аб ово мед», которая занимается разработкой и внедрением технологий в здравоохранении, телемедицинские услуги  уже активно функционируют в более чем 10 регионах России. «Мы оказали уже десятки тысяч телемедицинских услуг, в том числе по ОМС, проводим исследования этих технологий вместе с СибГМУ», - рассказал «МВ» основатель и директор  компании Михаил Тевелевич. В числе лидеров по внедрению телемедицины эксперты называют Кемеровскую, Томскую, Архангельскую, Воронежскую, Свердловскую области, республики Бурятия и Коми.

У другого «айтишника» - владельца и гендиректора компании «Медицина и телесистемы» Евгения Николаева противоположная точка зрения. «Для меня "телемедицина" – медицина на расстоянии вытянутой руки врача, когда для получения информации о состоянии здоровья пациента он использует только свои зрение и слух», - категоричен он.

Практикующие врачи подходят к проблеме более гибко. Сопредседатель межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие», врач акушер-гинеколог Екатерина Чацкая считает, что нельзя ставить знак равенства между «очной» и «заочной» консультацией. «Здесь очень важно понимать, что конкретно входит в обязанности телеконсультации. Если речь о том, что пациент пришел на прием, осмотрен врачом, а потом дистанционно получает комментарий по результатам обследования, это возможно без ухудшения качества. Если же врач видит пациента впервые, ему требуется осмотр, то мне, как гинекологу, не понятно, как можно это делать дистанционно», - отмечает она. 

Врач-оториноларинголог Иван Лесков говорит, что по его опыту дистанционное консультирование пациентов - это full-time job. «Так что оплачиваться она должна в любом случае, и если речь идет о государственной системе здравоохранения, то, поскольку там сейчас единственный источник финансирования - это ОМС, значит, и телемедицинская помощь (ни в коем случае не услуги!) точно так же должна финансироваться из фондов обязательного медицинского страхования», - уверен он. Доктор Лесков приводит примеры из регионов, в частности Челябинской области, где в Третьей областной больнице два врача-кардиолога расшифровывают ЭКГ, поступающие от кардиологических бригад, и тем самым обеспечивают консультативной помощью весь регион. 

Директор Петербургского медицинского форума, к.м.н., доцент Сергей Ануфриев уверен: «Дистанционные консультации - это разновидность медицинских консультаций, только с использованием современных средств связи и оборудования. Поэтому абсолютно правильно рассматривать вопрос о внедрении телемедицины в практику российского государственного здравоохранения и в систему ОМС». По данным эксперта, 73% населения РФ живет в городах, где медицинская помощь доступна, а в удаленных деревнях и селах фактически отсутствует возможность получить быстро медицинскую консультацию. «Для таких районов в первую очередь и нужна телемедицина. Неслучайно Норвегия была первой страной, где телемедицина получила широкое распространение», - отмечает Сергей Ануфриев.

Председатель Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Воробьев считает дистанционные методы специфическим вариантом медицинских услуг: «Например, просмотр рентгеновских снимков, анализов, микроскопических исследований, присланных в виде снимков или видеофильмов (скажем, результаты ангиографии). Это сегодня – повседневная практика: рентгеновские снимки, сделанные в США, расшифровывают круглосуточно в Индии, а "второе мнение" - за американским рентгенологом. Аналогично результаты КТ и МРТ в Финляндии: аппараты стоят везде, но круглосуточная ургентная служба – одна на всю страну и именно заключение ее эксперта является основанием для принятия решения о тромболизисе при инсульте. Не вижу ничего необычного и в консультации: можно использовать формализованные опросники, анализировать результаты инструментальных и лабораторных исследований, получать снимки и видеофильмы, общаться с помощью голосовой и видеосвязи. Чего нельзя сделать – пощупать и проперкутировать. А вот аускультация доступна с применением бесплатной программы для смартфона». 

Дистанционная видеоконсультация в 20 раз дешевле поездки пациента с Урала в Москву, для Якутии и Забайкалья - в 40 раз 

По словам профессора Воробьева, дистанционные консультации врачей вошли в повседневную жизнь давно – с появлением в быту телефонов. Они не были регламентированы, но выполнялись регулярно. «Чего стоит фраза из "Покровских ворот": "Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита". Можно долго ломать копья на этот счет, но на практике дистанционная медицина - явление повсеместное. Любой врач дает советы по телефону. Мы опрашивали специалистов московских больниц и поликлиник – две трети ответили, что используют телефон или интернет как для дистанционных консультаций пациентов, так и для обсуждения с врачом-консультантом. А раз так, значит, фонды ОМС должны оплачивать этот вид медицинской помощи, этот вариант медицинской услуги», - считает он. 

Свидетели революции

Количество видов, форм и направлений применения телемедицинских технологий растет с каждым днем. Сергей Ануфриев констатирует: «Телемедицина действительно из технических средств по передаче медицинской информации переросла в самостоятельный раздел диагностики, лечения, наблюдения пациента. Все это стало возможным благодаря быстрому широкополосному интернету, обеспечивающему передачу качественного видеоизображения и звука, а также все большему количеству медицинского оборудования (ЭКГ и УЗИ-аппараты, глюкометры, пульсоксиметры, оториноларингоскопы, офтальмоскопы и пр.), оснащенного видеокамерой и возможностью транслировать изображения на любые расстояния». По мнению эксперта, в 80% случаев первичного заболевания такого рода телеконсультация помогает определить алгоритм диагностики и/или поставить первичный медицинский диагноз. «Кроме того, для оказания специализированной и узкоспецилизированной медицинской помощи могут привлекаться лучшие выскоквалифицированные врачи, которые в режиме консилиума по телемедицинской связи могут принимать участие в лечении пациента», – резюмирует он. 

По оценкам аналитиков, дистанционная видеоконсультация в 20 раз дешевле поездки пациента с Урала в Москву, для Якутии и Забайкалья - в 40 раз (в случае необходимости сопровождения пациента медицинским работником стоимость поездки удваивается). В зависимости от расстояния между пунктами соотношение этих затрат может составлять до 50 раз в пользу телемедицины. 

За и против

Михаил Тевелевич к очевидным преимуществам экономии времени, финансовых средств и оптимизации схем лечения с применением телемедицинских технологий добавляет и другие факторы: «Дистанционная работа не ограничивается темой врач - пациент. Есть еще врач - врач, врач - медсестра, врач - соцработник, медсестра - пациент и т.д.». Что касается минусов подобных схем, эксперт отмечает их новизну: «Прежде чем их внедрять в массовом порядке, требуется формализация, стандартизация и оценка эффективности и безопасности в разрезе конкретных нозологий и условий оказания». 

Екатерина Чацкая видит ситуацию следующим образом: «Конечно, для дальних областей это может быть хорошим выходом при недоступности специализированной помощи (например, участковый врач наблюдает пациента, которому требуется консультация профессора, и профессор консультирует дистанционно). Но это не должно заменять первичную медико-социальную помощь! Такая медицинская помощь, как и любая работа, должна оплачиваться. Из фонда ОМС или ДМС». 

Удаленная первичная консультация, которая в большинстве случаев у любого врача сводится к назначению лабораторных и инструментальных исследований, существенно увеличит эффективность работы специалистов

Иван Лесков считает использование телемедицинских технологий одним из этапов оказания медицинской помощи: «По моим скромным подсчетам, при такой организации работы один врач-рентгенолог, например, может одновременно делать заключения по исследованиям, проводимым на 4-5 томографах, расположенных на любом расстоянии друг от друга». При этом он обращает внимание на еще один аспект применения телемедицины - координация обследования пациента до его попадания к врачу: «В большинстве случаев первичная консультация у любого врача сводится к назначению лабораторных и инструментальных исследований, а собственно назначение лечения происходит уже при повторном визите пациента по результатам данных исследований. А ведь можно удаленно рекомендовать проведение таких исследований или на основании полученных данных корректировать назначения. Это как минимум вдвое сократит количество очных визитов к врачам и существенно увеличит эффективность работы специалистов».  

Председатель комитета по здравоохранению Петербурга Валерий Колабутин рассказывает об опыте внедрения телемедицины в Северной столице: «Мы развиваем это направление. Впервые телемедицину мы применили для предупреждения ретинопатии недоношенных детей. Если вовремя выявить это нарушение и прооперировать ребенка, ему возвращается зрение в полном объеме. И мы в Первой детской больнице создали консультативный центр, который позволяет в режиме телемедицины консультировать наши детские учреждения, помогать им в постановке диагноза, при необходимости назначить дополнительную диагностику. В Александровской больнице телемедицина функционирует для случаев "второе мнение врача" - это возможность для пациента получить консультацию еще одного специалиста, в том числе зарубежного. Направление развивается, но даже медленнее, чем необходимо. И да, согласен, это должно быть включено в тариф ОМС». 

Павел Воробьев продолжает тему так называемого справедливого здравоохранения: «Нами сейчас разрабатывается и внедряется в Карелии специальная система "МедиКейс", которая включает в себя периферийное устройство – собственно кейс и автоматизированное место работы врача-эксперта. Кейс выдается в деревенские домовые хозяйства (об их деятельности выпущен специальный приказ Минздрава РФ летом прошлого года), им пользуются как парамедики, так и жители». Главный элемент кейса - смартфон с установленной программой, которая позволяет опросить человека. Опросы дифференцированы по ситуациям – фрагмент профилактического осмотра, экстренная ситуация, мониторинг за течением хронических неинфекционных заболеваний, предрейсовый осмотр водителя. Кейс содержит несколько приборов для элементарной биометрии – АД, сахар крови и т.д. Далее информация отправляется врачу-эксперту, автоматически обрабатывается с вынесением предварительных заключений. Врачу остается либо согласиться с машинным заключением, либо отвергнуть его. Главное – это вызов экстренных служб, так как именно этот момент сегодня наиболее "тонок", особенно для удаленных поселков. Совместно с Минздравсоцразвития Карелии решаем эти вопросы». 

Голоса разделились

Многоаспектность темы порождает множество связанных с ней проблем. Полярность мнений добавляет масла в огонь. Екатерина Чацкая подчеркивает: «Если телеконсультации врачей примут как услугу ОМС, то должен быть соответствующий регламент: в каком случае консультировать можно, а когда это может привести к ухудшению состояния здоровья пациента. Существует ответственность врача за любую оказанную помощь».  

Валерий Колабутин отмечает: «Это такая же медицинская услуга, консультация. Она может быть включена в стандартный тариф, который существует сейчас, но с оговоркой, что это именно телемедицинские услуги. Этот тариф может быть несколько выше стандартного». Сергей Ануфриев соглашается с ним и добавляет, что в дальнейшем с развитием дронов данные технологии дадут возможность получить не только врачебные консультации, но и необходимые лекарства. «Минус в том, что полноценная телемедицина возможна, когда пациент ее осуществляет из специально оборудованного помещения, кабинета или кабины (американский опыт). Сейчас мало опыта и алгоритмов работы врача, но уже через 5-10 лет, уверен, будут курсы обучения в наших институтах и колледжах по особенностям телемедицинских консультаций. Особую тревогу вызывает тот факт, что разработкой законодательства и правил работы будут заниматься не медики, а представители IT-индустрии и юристы. В то время как законодательство по телемедицине должно в первую очередь опираться на опыт врачей и их рекомендации», - подчеркивает Сергей Ануфриев. 

Хорошо забытое старое

Что касается конкретных предложений и разработки алгоритма, Михаил Тевелевич напоминает об одной из первых законодательных инициатив в данном направлении - концепции развития телемедицинских технологий, предложенной в 2001 году. 

Евгений Николаев считает, что будущее телемедицинских технологий за интернет-центрами поддержки решений и пациентов, и врачей, как при диагностике, так и при контроле динамики процесса лечения. По его мнению, инструментом повышения качества и доступности медицинской помощи должны стать две взаимосвязанные трехуровневые медицинские информационные сети (МИС) «Здоровье» и «Медицина» соответственно, для охраны и восстановления здоровья. На верхнем уровне МИС объединяют учреждения здравоохранения, врачей и население как со стандартизованными базами данных и знаний по «норме» и различным патологиям здоровья человека, так и между собой и с круглосуточной службой скорой информационной помощи как населению, так и врачам. Средний уровень может быть представлен интернет-центрами ЛПУ, где два основных направления - дистанционные консультации пациентов под контролем врачей и оперативные врачебные телеконсилиумы в затруднительных случаях диагностики и лечения пациентов. И - на нижнем уровне - телекоммуникационные центры, терминалы населения, врачей и администраторов здравоохранения, предназначенные для получения ими оперативных ответов по всем интересующим их вопросам поддержания и восстановления здоровья. 

Павел Воробьев напоминает, что еще в 2010 году на 35 пленарном заседании Межпарламентской ассамблеи государств-участников СНГ (Постановление №35-7) был принят «Модельный закон о телемедицинских услугах». Для России он носит рекомендательный характер вплоть до принятия соответствующего национального закона. Там дано определение понятия  «телемедицина» - это «комплекс организационных, технологических и финансовых мероприятий, обеспечивающих деятельность системы оказания дистанционной консультационно-диагностической медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию специалиста-медика, используя современные информационно-коммуникационные технологии». «Я могу согласиться с этим определением, но определение телемедицинской услуги явно не соответствует реалиям: в нем наряду с собственно медицинскими услугами оказались и семинары, и лекции, и консилиумы, и масса всего, что услугой не является. Но тем не менее отсылка к законодательству имеется, что уже хорошо», - подчеркивает эксперт. По его словам, несколько лет назад в ходе актуализации разрабатываемой на протяжении 25 лет Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении был внесен новый раздел о телемедицинских услугах. «Там дана однозначная классификация. В нее вошли как телемедицинские услуги, оказываемые непосредственно пациенту, так и консультативные виды услуг, например экспертные заключения по различного рода визуальным объектам. Как всякий подобного рода документ, он должен пополняться при появлении новых телемедицинских услуг. Но самое главное – это протоколы оказания таких услуг. Без них невозможно оценить объемы и правильность телемедицинских услуг, их своевременность и обоснованность, юридические последствия, этические аспекты», - подчеркивает Павел Воробьев.  

Существует опасность, что под давлением IT-сообщества с принятием отдельного закона появятся законодательные препоны для телемедицины

По его словам, это все не так просто, как кажется на первый взгляд. Например, в США Университет Джона Хопкинса много лет оказывает такие услуги жителям… только своего штата. Или – не гражданам США. «Лицензия на медицинскую деятельность у врача-телеконсультанта распространяется только на работу в штате Мэриленд. Парадокс? Но это реальная проблема. У нас ведь тоже лицензия у медицинской организации привязана к месту оказания медицинской помощи», - напоминает эксперт. Состояние дел в этом направлении не меняется уже несколько десятилетий. «Нет и не было национального юридического статуса, никто не озабочен разработкой нормативных документов, нет предложений по размерам и формам оплаты телемедицинских услуг из средств ОМС. И это при том, что разговоров ведется масса. Еще раз повторю: телемедицинские услуги – ежедневная врачебная практика, а не научная фантастика», – констатирует Павел Воробьев. 

Профсообщество в целом оценивает внедрение телемедицины положительно. Но есть несколько аспектов, на которые эксперты хотят обратить внимание регуляторов. В частности, по мнению Михаила Тевелевича, существует опасность, что под давлением IT-сообщества, без должного участия специалистов по ОЗОЗ, с принятием отдельного закона появятся законодательные препоны для телемедицины. «На наш взгляд, было бы неплохо внести изменения в приказ о номенклатуре услуг. Еще вопрос - подписи консультаций и конкретных регламентов – это тоже подзаконные акты», - говорит он. Понимая важность этой части работы, томские ученые совместно с Сибирским государственным медуниверситетом проводят соответствующие исследования. «На вопрос "можно ли лечить через интернет?" однозначного ответа нет. Что удаленно можно делать, а что нет, – объективно покажут только клинические исследования. Задача же на сегодня – определить те технологические цепочки, в которых передача данных будет успешно встроена в лечебно-диагностический процесс, в собственно медицинскую технологию. Вслед за появлением результатов испытаний новых технологий могут вноситься изменения в стандарты, порядки и клинические рекомендации оказания медицинской помощи», - резюмировал Михаил Тевелевич.