Компьютерный зрительный синдром в практике врача-офтальмолога

Сегодня в связи с неуклонным ростом компьютеризации и времени, проведенным человеком за персональным компьютером, планшетом или смартфоном, увеличивается и количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью с жалобами на симптомы, свойственные КЗС. Поскольку влияние компьютера на зрительный анализатор человека имеет коммулятивный характер, то работу с компьютером смело можно отнести к наиболее опасным для здоровья профессиям.

Этиопатогенез

Базисом для развития КЗС является механизм перенапряжения аккомодационного аппарата глаза. Во-первых, различие изображения на электронных носителях и бумаге существенны. Текст на электронных носителях состоит из разрозненных точек, пикселей. На них аккомодационный аппарат глаза не в состоянии удерживать фокус, поэтому «переключается» в точку покоя аккомодации. Во время работы за компьютером аккомодационный аппарат вынужден без перерыва совершать «переключения» с этой точки на изображение. Это и приводит к дисфункции аккомодации. Во-вторых, зрительное перенапряжение при длительной работе за компьютером приводит к нарушению функции цилиарной мышцы и спазму аккомодации⁶, а он в свою очередь проявляется клиникой КЗС. Доказано, что через 4 часа работы у пользователей компьютеров, проявляются изменения со стороны периферического отдела зрительного анализатора в виде снижения остроты зрения, усиления рефракции, уменьшения показателей аккомодации⁷. Также большую нагрузку орган зрения испытывает при частом переводе взгляда с клавиатуры на экран, так  как эти элементы компьютера находятся на разном расстоянии и освящены неодинаково. Еще один существенным механизмом в развитии КЗС является уменьшение количества моргательных движений. Исследования показали, что у пользователей компьютеров их частота снижается до 4 в минуту (при норме в 18). Это приводит к нарушению стабильности прероговичной слезной пленки и, как результат, к ксеротическим изменениям роговицы и конъюнктивы⁸.  Данные изменения приводят к развитию синдрома сухого глаза (ССГ). Как показали исследования, КЗС является основной причиной развития ССГ у молодых пациентов⁹.

Клинические проявления

Симптомы КЗС подразделяются на: глазные, зрительные и общие.

К первой группе относятся: покраснение глаз, боли при движении глазных яблок, боли в области лба и глазниц, чувство жжения в глазах;  «песок» под веками.

Ко второй группе относятся: ухудшение зрения;  нарушение аккомодации;  двоение в глазах;  появление быстрой утомляемости при чтении и письме.

К третьей группе относятся: головные боли, боли в области шейно-воротниковой зоны, головокружения.

Диагностика

Первичная диагностика основывается на анамнестических данных и жалобах пациента. За КЗС говорят периодические многочасовые работы за компьютером в анамнезе и жалобы, описанные выше.

Также, обследуя пациента с КЗС, необходимо провести:

• визометрию;
• скиаскопию;
• определение объема абсолютной аккомодации; 
• определение  резерва относительной аккомодации;
• офтальмоскопию  по общепринятым методикам;
• определение слезопродукции и устойчивости слезной пленки (пробы Ширмера и Норна);
• тест с Бенгальским розовым;
• тест с Лиссаминовым зеленым.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с:

• аллергическим конъюнктивитом;
• синдромом сухого глаза, не связанным с работой за компьютером;
• блефаритами;
• лагофтальмом;
• пресбиопией;
• различными видами аметропии.

Профилактика и лечение

1. Соблюдение гигиены труда

Необходимо в доступной форме объяснить пациенту правила работы с компьютером:

• Необходимо обеспечить себе равномерное и достаточное освещение в помещении.
• Дополнительные источники освещения должны быть направлены не на монитор и не в глаза.
• Правильное расположение клавиатуры – 65-70см от пола.
• Необходимо расположить монитор на 15-20 см ниже горизонтальной линии взора.
• Расстояние от глаз до монитора не менее 50 и не более 70 см.
• При работе стопы должны твердо стоять на полу, а колени - согнуты под углом около 90 градусов.
• Угол между сиденьем и спинкой кресла должен быть 95-100 градусов.

2. Соблюдение режима работы за компьютером

Периодически необходимо расслаблять аккомодационные мышцы, настраивая глаз на дальнюю точку лучшего видения. Во время рабочего дня за компьютером следует каждые 20 минут делать 20 секундные перерывы и смотреть вдаль на расстояние 6 метров.

3. Гигиенические процедуры

Для профилактики КЗС лицам, работающим с компьютером 6-8 часов в день, рекомендуется проводить ежедневный курс терапевтических гигиенических процедур, включающий очищение краев век и самомассаж век с помощью блефарогеля и теплых компрессов с блефаролосьоном. Пациентам с КЗС для предупреждения возобновления клинических проявлений рекомендовано проведение курса терапевтической гигиены век 2-3 раза в год.¹⁰

4. Лазерстимуляция цилиарного тела

В основе данной методики лежит транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения (1300 нм). Основной точкой приложения МП на тканевом и органном уровне является микроциркуляторное русло. При этом усиливается метаболическая активность как эпителиальных клеток, так и соединительной ткани цилиарного тела.¹¹

5. Биорезонансная терапия

Принцип действия основан на биоритмической стимуляции зрительного анализатора светом, что обеспечивает нормализацию его ритмических процессов, улучшение функционирования глаз.

6. Биомеханическая стимуляция

Осуществляется путем воздействия на мышцы человека механическим фактором, точнее вибрацией. В результате улучшается кровоснабжение органа зрения и повышается его функция, увеличивается острота зрения и улучшается аккомодация глаз.

7. Электростимуляция цилиарной мышцы нервно-мышечного аппарата, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц и увеличивая объем мышечной массы, одновременно рефлекторно усиливает весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц. Таким образом, электростимуляция является патогенетически обоснованным методом диагностики и лечения нарушений гидродинамики глаза, спазма аккомодации, миопии.¹²

8. Тренировка аккомодации

Работа за компьютером продолжается длительное время на близких дистанциях и поэтому относится к статическим нагрузкам. Комплекс специальных упражнений  улучшают питание цилиарной мышцы и хрусталика.

9. Медикаментозная терапия

Ее необходимо проводить после тщательной диагностики и коррекции гигиены и режима работы за компьютером. Медикаментозная терапия включает в себя следующее.

10. Протезирование нативной слезной пленки

В офтальмологической практике распространены препараты «искусственной слезы», образующие на поверхности глазного яблока стабильную пленку, защищающую роговицу от высыхания при снижении моргательных движений во время работы за компьютером. Среди полимерных основ препаратов «искусственной слезы» известны производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпиppолидон, натрия гиалуронат, хондpоитин-сульфат, полиакриламид, различные варианты карбомеров и т.д.

11. Антиоксидантная терапия

В офтальмологии в качестве ингибиторов свободнорадикальных процессов широко применяются такие антиоксиданты, как эмоксипин, токоферола ацетат, витамин С, А, дицинон.

Также хорошие результаты показала антиоксидантная терапия препаратом СТРИКС.¹³ Входящий в его состав экстракт черники, содержащий витамин С и антоцианы, устраняют окислительное действие свободных радикалов, которые образуются в организме человека при длительной работе за компьютером, априори являющейся для организма стрессом.¹⁴ Бета-каротин, также входящий в состав СТРИКС, участвует в механизмах фоторецепции глаза, играет значительную роль в поддержании его антиоксидантного статуса, уменьшает перекисное окисление липидов и нормализует обменные процессы в роговице.

Препарат СТРИКС Форте дополнительно обогащен лютеином, который необходим для развития и поддержания нормального распределения клеток пигментного эпителия сетчатки. Также он окрашивает макулу в желтый цвет, создавая естественный фильтрационный барьер от коротковолнового синего излучения. Это позволяет защитить фоторецепторы от повреждения. Точкой приложения селена, входящего в СТРИКС Форте, являются артерии и вены глазного яблока. Селен замедляет процесс склерозирования и помогает снизить вероятность гипоксически-ишемических изменений.

СТРИКС назначают по схеме:

Дети с 7 лет: месячный курс по 1 таблетке в день.

Взрослые: месячный курс по 1 таблетке 2 раза в день.

СТРИКС Форте рекомендован с 14 лет по 1-2 таблетки в день в течение 1-3 месяцев.

Ведение и прогноз у пациентов с КЗС

Доказано, что КЗС чаще всего сопряжен  с другими функциональными расстройствами здоровья. Особенную роль в прогрессировании нарушения зрения играет состояние шейного отдела позвоночника и вегетативной нервной системы.¹⁵ Поэтому ведение пациентов с КЗС должно проводиться в рамках взаимодействия с другими специалистами. При своевременной профилактике и коррекции гигиены труда удается полностью избавиться от клинических проявлений КЗС и приостановить миопизацию глаза.

¹ Blehm C., Vishnu S., Khattak A. et al. Computer vision syndrome: a review // Surv. Ophthalmol. 2005. Vol. 50 (3). P. 253–262.

² Anderson J.H., Thomsen J.F., Overgaard E. et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: A 1-year follow-up study // JAMA. 2003. Vol. 289 (22). P. 2963–2969.

³ Ortiz-Hernandez L., Tamez-Gonzalez S., Martinez-Alcantara S. et al. Computer use increases the risk of musculoskeletal disorders among newspaper office workers // Arch. Med. Res. 2003.Vol. 34 (4). P. 331–342.

⁴ American Optometric Association (AOA) [Электронный ресурс]. URL: http://www.aoa.org/patients-and-public/caring-for-your-vision/protecting-your-vision/computer-vision-syndrome (дата обращения 19.01.2016).

⁵ World internet users statistics and 2015 world population stats [Электронный ресурс]. 

⁶ Бакуткин В.В. Диагностика и медикаментозное лечение спазма аккомодации. //Современная оптометрия. 2007. № 1. С.4042. 3.

⁷ Сагадатова Н. М. Комплексная диагностика и лечение компьютерного зрительного синдрома, 2004.

⁸ Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб., 2002. 142 с.

⁹ Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» – болезнь цивилизации // Медицинский совет. 2013. № 3. С. 114–120 [Brzhesky V.V. Dry eye syndrome: a disease of civilization // Consilium Medicum. 2013. Vol. 3. Р. 114–120 (in Russian)].

¹⁰ Лечение экзогенной формы синдрома сухого глаза.// Сборник тезисов по материалам конференции «Федоровские чтения -2009 VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием». - Москва. - 2009. - (в соавт. Г.С. Полунин, Т.Н. Сафонова).

¹¹ Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л., Лазук А.В., Смирнова Т.С. Применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения пациентов с прогрессирующей близорукостью // Пособие для врачей. М., 1997, 13 с.

¹² Бакуткин И. В., Спирин В. Ф., Бакуткин В. В. Экспериментальные и клинические исследования электростимуляции цилиарного тела глаза // ПМ. 2012. №59. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/eksperimentalnye-i-klinicheskie-issledovaniya-elektrostimulyatsii-tsiliarnogo-tela-glaza (дата обращения: 11.03.2017).

¹³ Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Е.А., Забегайло А.О. Применение антиоксидантов в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №1. С. 38.

¹⁴ Захарова М.А., Куроедов А.В. Применение антиоксидантов в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №1. С. 54-59.

¹⁵ Кузьменко, Марина Алексеевна. Компьютерный зрительный синдром и формирование близорукости у пользователей персональных компьютеров : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.04 / Кузьменко Марина Алексеевна; [Место защиты: ГУ «Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН»].- Москва, 2010.- 116 с.: ил.