Эксперт рассказала о базисной терапии ХОБЛ у пожилых пациентов с ССЗ
«Прежде всего у нас недостаточно данных рандомизированных клинических исследований об эффективности и безопасности лекарственных препаратов, которые используются у пациентов пожилого и старческого возраста. Справедливо было бы отметить, что, как правило, исследования пациентов с ХОБЛ проводятся в пожилой популяции и включение пациентов старших возрастных групп в них достаточно обширно. Поэтому мы в полной мере можем говорить о том, что данные этих исследований экстраполируются на широкую возрастную аудиторию», — сообщила Юлия Котовская.
По ее мнению, универсальным и затрагивающим все возрастные группы является следующий момент: фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств может изменяться вследствие возрастных изменений состава тела, функции почек, увеличения количества жировой ткани, уменьшения количества жидкости и мышечной ткани. Все эти процессы оказывают безусловное влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов. Но фармакокинетических исследований среди пациентов старших возрастных групп очень мало.
«Крайне важным является тот факт, что старческая астения, т.е. снижение функциональных резервов организма и развитие гериатрического синдрома, могут усиливать нежелательные эффекты любой, даже долгосрочной, терапии, которую пациент принимает годами и ранее хорошо переносил. Существенным моментом является и когнитивное снижение, оно повышает риск неправильного приема лекарственных препаратов и ошибок при пользовании устройствами, что значимо в контексте пациентов с ХОБЛ, поскольку все препараты являются ингаляционными. В этом случае очень важно подобрать пациенту устройство, позволяющее контролировать правильность приема дозы препаратов, поскольку неадекватное дозирование у пациента с ХОБЛ — прямой путь к частым обострениям и всему комплексу обсуждаемых здесь вопросов», — считает эксперт.
Мультиморбидность и полипрагмазия
Не менее важна, по мнению Юлии Котовской и проблема мультиморбидности и полипрагмазии, которые часто наблюдаются у пациентов с ХОБЛ.
«ХОБЛ редко бывает единственным состоянием больного, для него характерен эффект коморбидности, т.е. развития сопутствующих состояний, таких как: гипертония, депрессия, ишемическая болезнь сердца, остеопороз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая патогенетически связана с ХОБЛ, одним из ключевых механизмов является хроническое воспаление, характерное для пациентов с ХОБЛ. Итак, больной с ХОБЛ, как правило, — пациент с комплексом патогенетически взаимосвязанных заболеваний, поэтому необходимо понимать, что коррекция каждого из этих состояний, прежде всего ХОБЛ, как, возможно, центрального состояния у таких пациентов, может играть важную роль в терапевтической коррекции других состояний. При этом вклад коррекции ХОБЛ ограничен в коррекции других заболеваний, например депрессии, остеопороза или гипертонии, для которых требуется назначение дополнительной терапии», — отметила кардиолог.
Вместе с тем, множественная коморбидность отрицательно влияет на прогноз пациента с ХОБЛ, сообщила эксперт. «У пожилого пациента зачастую помимо ХОБЛ имеется 3-4 и даже 5 коморбидных состояний. Безусловно, существует фрагментарная взаимосвязь с различными показателями, факторами жизни, но присутствие коморбидности сразу означает тотальное снижение всех доменов качества жизни человека с ХОБЛ: по физическому, ролевому и социальному функционированию, ментальному и эмоциональному здоровью, ощущению жизнеспособности, наличию хронической боли и оценки общего состояния здоровья».
Полиморбидность влечет за собой очень важную проблему — большое количество лекарственных препаратов, сообщила Юлия Котовская. В связи с этим она рекомендует оценивать взаимодействие лекарственных препаратов и потенциальный риск лекарственных взаимодействий, так как это значительно влияет на безопасность проводимой лекарственной терапии. Возраст и количество принимаемых пациентом лекарственных средств имеют тесную взаимосвязь, поскольку возраст и коморбидность связаны между собой практически напрямую.
«Еще одна проблема заключается в том, что зачастую врач может сам стать источником полипрагмазии, когда не способен распознать, что нежелательное явление связано именно с приемом лекарственного средства, и назначает следующее лекарственно средство для коррекции выявленного нежелательного явления, — отмечает эксперт. — Существует множество примеров таких цепочек фармакологических каскадов. В этом отношении с точки зрения применения лекарственных препаратов у пациентов пожилого возраста очень важно руководствоваться правилами, что любое изменение в состоянии здоровья пожилого человека прежде всего необходимо связывать с изменениями в лекарственной терапии, с назначением новых лекарственных препаратов. Появилось головокружение, падение, шаткость походки, неопределенные боли, когнитивное снижение — необходимо прежде всего искать, что изменилось в лекарственной терапии, какой из лекарственных препаратов может за это отвечать, искать замену, способы отмены. И только после этого, проанализировав всю ситуацию в целом, прибегать к назначению следующего лекарственного средства для лечения выявленного симптома».
Кардиолог также обращает внимание на то, что лекарственные препараты нередко назначаются нерационально.
«Очень важно понимать, что полипрагмазия — это часто и недоназначение нужных лекарственных средств, и переназначение лекарственных средств, которое также может иметь место, — говорит она. — Еще один важный момент — назначение лекарственных препаратов с недоказанной клинической эффективностью. В клинической практике по-прежнему широко распространено мнение, что пожилого человека надо иногда подлечивать, проводить профилактическое лечение капельницами. Вачи должны любыми способами бороться с неоправданным введением лекарственных препаратов пациентам пожилого возраста, независимо от профиля их коморбидности. В методических рекомендациях Минздрава России «Общие принципы фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста» изложены основные принципы анализа лекарственных назначений во избежание неоправданной полипрагмазии или, наоборот, недостаточного назначения лекарственных препаратов.1
STOP/START критерии
Эксперт пояснила, что в Методических рекомендациях, в частности, приводятся так называемые STOP/START критерии, которые часто используются в гериатрии. STOP критерии — это инструмент скрининга потенциально неадекватных лекарственных назначений, т.е. избыточных лекарственных назначений пожилым пациентам. Таких критериев 80. START критерии — это инструмент скрининга неоправданно НЕ назначенных лекарственных препаратов пожилым людям. К этой категории относятся 34 критерия. В основе идеи использования STOP/START критериев лежит взвешенный анализ, основанный на данных доказательной медицины всех лекарственных назначений, чтобы избежать потенциально неблагоприятного невыгодного назначения или неоправданного НЕ назначения лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста.
«В пожилом возрасте нельзя назначать любые препараты, не имеющие достаточной доказательной базы для их клинического использования конкретно в данной категории пациентов пожилого и старческого возраста. Любое лекарственное средство не стоит назначать сверх рекомендуемой продолжительности применения, если эта продолжительность лечения четко определена, в том числе, в инструкции к препарату, — говорит Юлия Котовская. — Важно исключать дублирующие назначения. Нередко в клинической практике, анализируя истории болезней, можно увидеть назначение двух НПВП, двух ингибиторов АПФ или назначение ингибиторов АПФ на утро и назначение сартанов на вечер».
Для пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистой коморбидностью в контексте STOP/START критериев сердечно-сосудистая система является лидером по количеству и STOP, и START критериев, сообщила эксперт. Дыхательная система также имеет в своем контексте 5 STOP и 5 START критериев.
«Большая часть этих STOP критериев касается именно пациентов с ХОБЛ, при этом ошибки в клинической практике встречаются достаточно часто, несмотря на большое количество образовательных программ и наличие клинических рекомендаций. Так, нельзя назначать теофиллины в качестве монотерапии при ХОБЛ. Не рекомендуется назначение системных кортикостероидов вместо ингаляционных при наличии соответствующих показаний у пациентов с ХОБЛ. Не рекомендуется не учитывать другие состояния, которые могут быть противопоказаниями для назначения других лекарственных препаратов.
START критерии при ХОБЛ: регулярная ингаляция бета-2-агониста или антимускаринового бронходилататора; регулярная ингаляция, при определенных показаниях использование ингаляционных кортикостероидов; рассмотреть домашнюю кислородотерапию. Все эти позиции отражены в клинических рекомендациях по ХОБЛ Минздрава России.2
Терапия коморбидных больных с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями
Эксперт рекомендует оценивать имеющиеся данные о безопасности терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в отношении ХОБЛ. Сердечно-сосудистые заболевания, имеющиеся у пациента, прежде всего ишемическую болезнь сердца (ИБС), сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, следует лечить в соответствии с существующими протоколами, вне зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ у пациента.
«К вопросу о двусторонней взаимосвязи как заболеваний, так и терапевтических возможностей, т.е. как, влияя на одно заболевание, контролировать в том числе другое, существуют, например, данные метаанализа 23 наблюдательных исследований, которые говорят о том, что бета-адреноблокаторы ассоциированы со снижением риска обострения ХОБЛ3, — отмечает Юлия Котовская. — Роль бета-адреноблокаторов в терапии ССЗ подтверждают данные кардиологических исследований. «Журнал сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества (ESC)» на основании метаанализа 49 исследований с участием более чем 670 тыс. пациентов делает вывод о том, что применение бета-адреноблокаторов ассоциировано не только с более низкой частотой обострения ХОБЛ, особенно при применении кардиоселективных бета-адреноблокаторов, но и со снижением общей смертности у пациентов с сочетанной патологией».4
Статины — еще один класс препаратов для лечения ССЗ, которые потенциально могут повлиять на течение ХОБЛ. «Наблюдательные исследования связывают эффект статинов прежде всего с противовоспалительными свойствами, — говорит кардиолог. — Необходимо следовать современным клиническим рекомендациям в отношении применения сердечно-сосудистой терапии у пациентов с ХОБЛ. Необходимо также понимать, что ХОБЛ и ССЗ — это сочетанная патология, формирующая своего рода «порочный круг», и влияние на лечение ХОБЛ является также влиянием на статус контроля ССЗ. А выполнение клинических рекомендаций по лечению ССЗ способствует, в том числе, и улучшению протекания ХОБЛ».
Эксперт также рекомендует обращать внимание на фактор курения, который является фактором риска как ССЗ, так и ХОБЛ. «Пока пациент не начнет задыхаться, он все равно будет продолжать курить. Поэтому, обсуждая пожилого человека с ССЗ, с ХОБЛ, даже если еще нет глобально выраженных проявлений ХОБЛ, важно понимать, что отказаться от курения никогда не поздно. Отказ от курения быстро реализуется в снижении сердечно-сосудистого риска. Для восстановления функции легких требуется большее время. Но в контексте пожилого пациента важно, что отказ от курения будет связан с уменьшением симптомов, будет замедлен темп снижения функции легких, улучшится функциональный статус и переносимость физических нагрузок. К сожалению, у пациентов пожилого возраста, от 75 лет и старше, врачи зачастую абсолютно не обращают внимание на этот фактор риска и не рекомендуют бросить курить. Пациенту 80 лет и старше, у которого еще есть шанс получить пользу от отказа от курения, врачи в три раза реже рекомендуют отказаться от курения, по сравнению с более молодыми пациентами. При этом клинические рекомендации как по ХОБЛ, так и по сердечно-сосудистой профилактике абсолютно едины в том, что факт курения не должен быть проигнорирован», — говорит Юлия Котовская.
Пациента любого возраста необходимо спрашивать о курении, давать совет бросить курить и предлагать помощь в реализации методик отказа от курения, психологическую поддержку, применение никотинзаместительной терапии, уверена эксперт.
«Интересным современным подходом является возможность применения электронных средств нагревания табака (ЭСНТ). Сегодня медицинские специалисты различных профилей рассматривают концепцию снижения вреда в контексте сердечно-сосудистой профилактики и лечения пациентов с ХОБЛ. В связи с этим существует запрос на рандомизированные клинические исследования по влиянию электронной табачной продукции на эффект от курения. В июле 2023 г. использование электронных никотинсодержащих девайсов вошло в клинические рекомендации AHA/ACC (Американской Ассоциации Сердца /Американской Коллегии Кардиологов)5. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) еще в 2020 году сочло достаточными доказательства того, что такие табачные изделия имеют сниженное воздействие вредных химических веществ. С другой стороны, FDA до сих пор не уверено в том, насколько системы нагревания табака снижают индивидуальные риски для здоровья потребителя и призвала продолжить исследования воздействия электронной табачной продукции на организм6. В 2021 г. в результате исследования7 корейскими учеными выборки в более чем 5 млн взрослых мужчин получено подтверждение, что использование электронной табачной продукции может быть полезным с точки зрения снижения сердечно-сосудистых рисков. Исследуемые группы: постоянные курильщики, курят только обычные сигареты; пользователи обычных сигарет и СНТ; недавно бросившие курить без использования СНТ; бросившие курить с использованием СНТ; длительно бросившие курить с использованием СНТ; длительно бросившие курить без использования СНТ; никогда не курившие. При сравнении рисков у пациентов, которые использовали обычные сигареты, и тех, кто использовал СНТ, оказалось, что использование СНТ действительно снижает риск развития ССЗ на 16%. У тех, кто недавно бросил курить с использованием данного вспомогательного средства, риск снизился на 23%. У давно бросивших курить без использования СНТ риск ниже на 37%.8 Безусловно, использование СНТ следует рассматривать только как путь к отказу от курения. Золотым стандартом остается полный отказ от курения».
Медицинскому специалисту необходимо помнить, что пациент с ХОБЛ, особенно пожилой, — это всегда мультиморбидный пациент и это всегда пациент высокого сердечно-сосудистого риска, который часто имеет сочетанные сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому очень важно при работе с пациентами с ХОБЛ следовать определенным правилам: отказ от курения любым путем или снижение потребления табака в соответствии с концепцией снижения вреда; применение препаратов для лечения ХОБЛ с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью, желательно с системами доставки, которые минимизируют ошибки, и, наконец, контроль ССЗ в соответствии с клиническими рекомендациями, резюмирует эксперт.
1. Методические рекомендации «Общие принципы фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста. Минздрав России.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Минздрав России.
3. Β-адреноблокаторы у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Молостова Т.Н.
4. Европейский журнал сердечной недостаточности ESC [1]. Рекомендации Европейского кардиологического сообщества по диагностике, лечению и профилактике сердечной недостаточности 2021 г. МакДонах Т.А., Метра М., Адамо М., Гарднер Р.С., Баумбах А., Бём М., Барри Х., Батлер Дж., Челуткене Дж., Овидиу С., Клеланд Дж.Г.Ф., Коатс А.Дж.С., Креспо-Лейро М.Г., Фармакис Д., Гилард М., Хейманс С. Перевод под редакцией профессора А.Г. Обрезана и Е.К. Сережиной.[2]
5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37471501/.
6. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-marketing-iqos-tobacco-heating-system-reduced-exposure-information.
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34601948/.
8. Распространенность и предикторы употребления нагретых табачных изделий среди мужчин, которые когда-либо курили: результаты корейского лонгитюдного исследования. Джиииун Йи, Чхоль Мин Ли, Seung-sik Hwang & Сон иль Чо. BMC Public Health, том 21, номер статьи: 316 (2021).
Материал партнера: PMI Science
