Двойная страховка

Участники конгресса признали, что программа получилась взвешенной — эксперты, которых пригласили организаторы, рассказали о трендах в медицине — российских и мировых. По традиции знаковые мероприятия состоялись в день открытия. Говоря о событиях, вызвавших интерес, кардиологи отметили, в частности, симпозиум, где обсуждались проблемы, связанные с двойной антиагрегантной терапией (ДАТ).

Дезактивация тромбоцитов

Людмила Бурячковская, ведущий научный сотрудник Института экспериментальной кардиологии РКНПК, открывшая симпозиум, обратила внимание собравшихся на проблему артериальных тромбозов, предшествующих инфаркту миокарда, ишемическому инсульту и сердечно-сосудистым осложнениям. По ее словам, идеального препарата, снижающего активированность тромбоцитов, пока нет. Но есть возможность комплексно подойти к подбору антиагрегантной терапии.

Круг антитромбоцитарных препаратов, используемых в России, на сегодняшний день ограничен АСК и Клопидогрелом, отметила Людмила Бурячковская.

Говоря о Клопидогреле, Людмила Бурячковская отметила, что в России зарегистрировано 66 дженериков этого препарата, 59 из них можно купить в аптеке. Их клиническая эффективность не доказана, считает она. Единственным исключением можно считать препарат Плагрил фирмы Dr. Reddy’s, который имеет одобрение FDA и зарегистрирован в США, а также в трех европейских странах. На выставке «Екатеринбург-Экспо» специалисты Dr. Reddy’s представили также новое лекарственное средство, которое уже появилось на рынке.

Речь идет о Плагриле-А с двумя компонентами — Клопидогрелом и Аспирином. Важность такой комбинации кардиологам объяснил другой участник симпозиума — Никита Ломакин, главный внештатный специалист кардиолог Управления делами Президента РФ, руководитель отделения неотложной кардиологии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, доцент кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

Два в одном

По словам Никиты Ломакина, на вопрос о необходимости антиагрегантной терапии доказательная медицина отвечает утвердительно. Иначе после острого коронарного синдрома у пациентов возрастает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Клинические показания известны — больные должны принимать Аспирин или другие препараты, снижающие склонность тромбоцитов к агрегации.

Пациентам со стабильной стенокардией, ОКС или перенесшим ЧКВ, рекомендована двойная антиагрегантная терапия — Аспирин совместно с Клопидогрелом сроком на 12 месяцев. По данным CAPRIE, Клопидогрел снижает риски на 8,7% в дополнение к 25% снижения у АСК. При этом статистика говорит: с 2009 г., когда российские врачи начали следовать этим рекомендациям, комбинированную антиагрегантную терапию получили всего 5% больных, перенесших инфаркт миокарда. Это значит, что более 150 тыс. человек потеряли дополнительный шанс уберечь себя от повторного инфаркта.

Происходит это не только в России. По данным американских исследований, 62% больных отказываются от ДАТ из-за дороговизны Клопидогрела, 17% — из-за предубеждений, 15% — по рекомендации других врачей и 6% — по иным причинам. В Германии досрочно прекращают принимать Аспирин около 30% больных, и только 21% использует оба препарата.

Однако российская практика показывает: зачастую пациенты пренебрегают ДАТ только потому, что принимать одно лекарственное средство проще, чем два. Кардиологи считают, что Плагрил-А с двумя  антиагрегантами в одной капсуле может повысить приверженность к лечению больных с ОКС.

Доступнее, еще доступнее

По словам Никиты Ломакина, при прочих равных условиях выбор антиагрегантного препарата зависит и от его стоимости, причем не только в России.

— Мы знаем, что США — страна, где врачи четко следуют клиническим рекомендациям, — пояснил он. — Однако в марте 2016 года появились данные: при наличии лекарственных средств, которые считаются более эффективными, до 70% американских пациентов в качестве стартовой нагрузочной терапии получают Клопидогрел. Почему? Речь идет об экономии. Стоимость генерической формы Клопидогрела, доступной на рынке, может быть в десять раз меньше, чем у новых дезагрегантов.

Это важно. Те же американцы пришли к выводу: увеличение стоимости препарата на один доллар снижает приверженность пациента к терапии на 0,4%. А цена оригинального Клопидогрела почти в 11 раз больше, чем его дженериков. 

В связи со стоимостью лекарств г-н Ломакин рассказал и о другом американском исследовании функциональной активности тромбоцитов — его результаты появились несколько недель назад. Эксперимент проводили на пациентах пожилого возраста с высоким сердечно-сосудистым риском. Обе группы получали препарат Прасугрел. В первой группе дозы не изменяли и промежуточных тестов не делали. Другую группу тестировали несколько раз. Если выяснялось, что пациенты избыточно чувствительны к препарату, их переключали на Клопидогрел, если доза оказывалась недостаточной, ее увеличивали. Однако никакой разницы в результатах не было. При этом выяснилось — в группе тестируемых было 40% больных с повышенной чувствительностью к Прасугрелу — их переключили на Клопидогрел. И пришли к выводу: если эффективность препаратов одинакова, в тестировании пациентов проще применять более доступный по цене.

— Как выбрать дженерик Клопидогрела среди множества лекарственных средств?  — поделился соображениями Никита Ломакин. — На мой взгляд, это несложно. Есть гайд-бук (Orange book, FDA. — Прим. автора), где перечисляются препараты, которые разрешено использовать на территории США. Три из них присутствуют на российском рынке. Если ранжировать их по цене, самым доступным будет Плагрил. Наша клиника использует его по двум причинам — это доказанная эффективность и цена. А сейчас на базе нашей клиники мы запускаем исследование, посвященное оценке эффективности комбинированного антиагреганта Плагрил А, в ходе которого мы также будем отслеживать приверженность к ДАТ больных с ОКС.

Без антиагрегантной терапии — никуда

В том же смысле высказался Игорь Староверов, профессор, зав. отделением неотложной кардиологии Института клинической кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. По его прогнозам, комбинирование АСК и Клопидогрела в одном препарате способно повысить приверженность пациентов к лечению на 25% — именно такой процент больных прекращает принимать Аспирин в течение первых двух месяцев после назначения. По статистике, большая часть из них возвращается в стационар.

— Пациенту с атеротромбозом нужно назначать Аспирин — никуда от него не уйти, — пояснил г-н Староверов. — А высокую доказательную базу имеет только Клопидогрел — никакие другие препараты в критической терапии не тестировались, и соединять их с Аспирином нельзя, как бы вы ни верили в их действенность. Только добавление Клопидогрела к Аспирину реально снизило число инфарктов и инсультов на 20% — вот что значит медикаментозное вмешательство.

О борьбе врачей с поздними тромбозами стентов, установленных пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, участникам симпозиума рассказал Армен Тер-Акопян, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой».

— Бывает, что операция прошла успешно, больного выписали, но через три года он поступает в больницу с острым тромбозом ствола, — сообщил он. — Обычно это происходит из-за отмены антиагрегантной терапии. Причиной могут стать хирургические вмешательства или лечение у стоматолога. Опасаясь возможного кровотечения, врачи рекомендует пациентам прекратить прием АСК за несколько дней до операции.

В отсутствие приверженности к лечению пациент может не вернуться к терапии. Чтобы минимизировать тромбозы стентов, следует выяснить приверженность пациента к лечению, оценить риски кровотечения и контролировать резистентность к антиагрегантной терапии.

При вмешательстве специалисты советуют использовать стенты с более низкой частотой тромбозов, выдерживать их по размеру сосуда, а после операции — выбирать подходящую схему антиагрегантной терапии.

По окончании симпозиума эксперты ответили на вопросы слушателей.