Анастасия Жданова: кадровый дефицит – ключевая проблема паллиативной помощи

– Какова цель поездок по регионам экспертов проекта?

– Основная задача – определить реальный уровень развития паллиативной помощи в субъекте, понять, что препятствует ее доступности для людей. Мы готовим рекомендации по улучшению качества и доступности медпомощи неизлечимо больным гражданам, так как устранение большинства проблем лежит в зоне ответственности региональных властей. Но есть дефекты, которые нужно решать с помощью федерального Минздрава.

За 2021 год мы посетили 68 медорганизаций и 21 отделение милосердия в интернатах в Приморском и Хабаровском краях, Нижегородской, Ярославской, Иркутской, Омской, Сахалинской области, в Дагестане, Мордовии, Кабардино-Балкарской Республике. На примере этих 10 регионов понятно, что развитие паллиативной помощи очень неравномерное.

Москва тоже не идеальна. Например, тут важно дальше развивать паллиативную помощь в амбулаторных условиях по модели «хоспис на дому». Но мы также, как все регионы, упираемся в дефицит квалифицированных кадров. Не хватает людей, чтобы максимально вести пациентов на дому.

– То есть кадровый дефицит – ключевая проблема?

– Да. В 50% отделений паллиативной медпомощи, которые мы посетили, круглосуточное врачебное наблюдение не обеспечивается даже за счет дежурного персонала, который можно привлечь из других структурных подразделений больницы. А это означает невозможность госпитализации и назначения лечения при прорыве боли в выходные и праздничные дни.

– Как можно оценить эффективность работы паллиативной службы? Какие существуют критерии?

– Мы смотрим обеспеченность наркотическими, психотропными лекарственными препаратами, есть ли места хранения для них. Из обследованных нами в прошлом году субъектов в трех оказание помощи неизлечимым больным осуществлялось без применения наркотических и психотропных препаратов. Из 37 отделений паллиативной помощи взрослым около 20% не имеют организованных мест хранения наркотиков, то есть практика их использования там отсутствует.

Наличие в команде опытных врачей позволяет совершать выезды в режиме консилиумов: проводить осмотр у постели больного, назначать и корректировать лечение. Наиболее частые ошибки, с которыми мы сталкиваемся,  несоответствие терапии клиническим рекомендациям, отсутствие диагностики болевого синдрома, недостаточное внимание к иным тягостным симптомам, например, неукротимой рвоте, тошноте, одышке.

При широкой доступности номенклатуры обезболивающих лекарственных препаратов в регионах по факту используются три наиболее известных опиодных анальгетика.

– С чем это связано?

– Наверное, можно говорить о недостаточном уровне образования врачей. В рамках специальности «Лечебное дело» не изучаются возможности снятия тягостной симптоматики у инкурабельных больных.

Еще мы смотрим портрет пациента и видим, что в некоторых регионах на паллиативных койках находятся исключительно люди по социальным показаниям, а онкобольные с наиболее тягостной симптоматикой помощь в хосписах не получают.

– Это проблема маршрутизации?

– Я бы сказала, что это проблема маршрутизации, обусловленная еще инфраструктурой. Чтобы положить тяжелого пациента в стационар, должны быть кадровые и инфраструктурные возможности. А кого ты можешь взять, если у тебя тариф 2,5 тысячи рублей? На эти средства не обеспечишь круглосуточного врача.

– Не хватает денег на паллиативную помощь?

– Руководители медорганизаций говорят, что хватает. Но хватает на что? В паллиативе, например, существует такая проблема, как пролежни III–IV степени. По всей стране они лечатся в хирургических отделениях, при том, что есть современные перевязочные материалы, которые позволяют обойтись без оперативного вмешательства. Это дорого, так пока лечат только в Москве.

Еще на паллиативных койках в регионах мы не видели ни одного респираторного пациента.

– Отсутствие выездных служб – по-прежнему проблема?

– В двух проинспектированных регионах – на Сахалине и в Дагестане – патронажная служба не работает. Вообще, не все, что субъекты представляют в отчетах в Минздрав, соответствует действительности. Например, удивляет, как при укомплектованности в четыре врача по паллиативной помощи, регион заявляет о 16 тыс. визитов патронажных бригад в год. Врач в Москве за год совершает около 800 посещений на дому. То есть четыре врача могут сделать не более 4 тыс. визитов, но и это нереально с учетом территориальной специфики.

– Ситуация с COVID-19 ухудшила работу паллиативной службы?

– Конечно. Количество людей, нуждающихся в паллиативной помощи, выросло, при этом зачастую специализированные койки перепрофилировались под «ковидных» больных. Приоритеты регионов понять можно, но это негативным образом сказалось на работе службы. Много врачей уходило из паллиатива в «ковидарии», где более высокая заработная плата.

– Какие проблемы службы еще не решены формально – в документах по организации паллиативной помощи?

– Нет клинических рекомендации по лечению тягостных симптомов у паллиативных пациентов: одышки, эмитического синдрома, устарели руководства по лечению боли. Требует решения проблема нутритивной поддержки детей с тяжелой белково-энергетической недостаточностью. Я знаю четыре региона – Сахалин, Свердловская область, Самарская область, Ленинградская область, где есть дополнительные льготы с обеспечением нутритивным питанием, но не каждый субъект на это готов. По оценкам наших врачей, в год на одного ребенка, нуждающегося в таком питании, требуется около 300 тыс. рублей. Нужно также, чтобы паллиативные дети по достижении 18 лет могли продолжить лечение в детских медорганизациях.

Хотелось бы смягчения требований к местам хранения наркотических препаратов. Кроме Москвы, в укладку их не включает никто. Обычно врачи в регионах оформляют рекомендации, с которыми родственникам больного нужно идти в поликлинику, ждать проведения врачебной комиссии, чтобы выписали рецепт.

– Получается, что регионы используют не все возможности для оказания помощи паллиативным больным?

– Да. Законодательство можно менять сколько угодно, но нужно и в полной мере использовать существующие возможности.