Особенности течения пангипопитуитаризма на фоне беременности, индуцированной с помощью экстракорпорального оплодотворения

23.11.2017
3955
Каширина Е.Ж., Маркина Л.А, Королева Ю.Б., Брызгалина С.М.

Пангипопитуитаризм – заболевание, обусловленное полным нарушением секреции тропных гормонов аденогипофиза, проявляющееся недостаточностью функции соответствующих органов периферической эндокринной системы. Гипофизарная недостаточность является причиной нарушения фертильности. Однако при адекватной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и проведении прегравидарной подготовки, вероятность наступления беременности повышается. В настоящее время беременность у таких пациенток может быть индуцирована проведением результативных программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Собственное наблюдение

Пациентка С., 37 лет обратилась за помощью к эндокринологу в 2010 году с жалобами на избыточную массу тела, повышение артериального давления, головные боли. После проведенного обследования, диагностирована болезнь Иценко-Кушинга, образование супраселлярной области – 6мм (МРТ), по поводу чего в 2011 году проведено эндоскопическое (эндоназальное транссфеноидальное) удаление аденомы гипофиза. Пангипопитуитаризм с явлениями вторичного гипогонадизма, гипокортицизма, гипотиреоза и несахарного диабета, развившийся в послеоперационном периоде, явился основанием для проведения заместительной гормональной терапии (фемостон 2/10, минирин 0,2 мг/сут, кортизон 37,5 мг/сут, L-тироксин 100 мкг/сут, андрогель). В 2016 году госпитализация в эндокринологическое отделение, где проведена коррекция ЗГТ и решен вопрос о планируемой беременности. К проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) пациентка была толерантна, пангипопитуитаризм компенсирован. Перед вступлением в программу ЭКО и ПЭ (05.12.2016 - вторая попытка) роста аденомы не отмечено, отменен прием фемостона и андрогеля. Стимуляция суперовуляции проводилась по короткому протоколу, в котором получено 3 эмбриона, перенос 2-х эмбрионов. Данная программа результативна (адекватные значения и прирост сывороточного  ХГЧ, в полости матки 1 плодное яйцо СВД 11 мм, желточный мешок справа 4 мм. - УЗИ от 26.12.2016). В связи с тем, что пациентка относилась к группе высокого риска по невынашиванию беременности, развитию фетопатий, получено информированное согласие на пролонгацию беременности.

В 20 недель гестации появилось учащенное и обильное мочеиспускание (до 7-8 л/день), повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст. Пациентка госпитализирована в эндокринологическое отделение для коррекции терапии на сроке гестации 21-22 недель. При гормональном обследовании: ТТГ – 0,16 мкМЕ/мл, Т4 св. – 12,0 пмоль/л, пролактин – 71 мкМЕ/мл, кортизол суточной мочи – 1042,8-367,8 мкг/сут. В пробе по Зимницкому: суточный диурез - 7350 мл, удельный вес мочи – 1002 – 1011 (на фоне приема натива 0,1 мг 2 р/сут). Беременная осмотрена окулистом, глазное дно без патологии, ВГД 20/20, поля зрения не нарушены. В эндокринологическом отделении проведена коррекция ЗГТ (увеличена доза L-тироксина до 112,5 мкг/сут, снижен кортизон до 25 мг/сут, увеличена доза нативы до 0,1 мг 3 р/сут). В качестве гипотензивного средства выбран в соответствии с протоколом допегит (по ¼ табл. 2 р/сут). На фоне подобранной терапии состояние пациентки стабилизировалось, суточный диурез снизился до 2300 мл, нормализовалось артериальное давление. В удовлетворительном состоянии, с прогрессирующей беременностью, выписана из отделения с рекомендациями, которые выполняла до следующей госпитализации.

В 35-36 недель гестации повторная госпитализация для обследования и коррекции выявленных нарушений. По данным гормонального обследования: кортизол суточной мочи – 646 мкг/сут, Т4св. – 13,2 пмоль/л. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез – 1600 мл, удельный вес – 1100 – 1117. Данные осмотра окулиста: Vis OD/OS 1,0/1,0; ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сетчатки узловатые, вены несколько расширены, легкий отек сетчатки по ходу сосудистых пучков. Макулярная зона, периферия без особенностей. Заключение: дистоническая ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу. Зрительных нарушений не выявлено.

С учетом диагностированных нарушений  снижена доза кортизона до 18,75 мг/сут, увеличен L-тироксин до 150 мкг/сут  и повышена доза допегита до 1 т/сут.

Родоразрешена в перинатальном центре оперативным путем, в сроке 38 недель. Родился плод мужского пола, весом 2970 г, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар в 8 баллов. В связи с неадекватной лактацией, ребенок на искуственном вскармливании. Послеродовый период у пациентки протекал удовлетворительно, выписана через неделю с рекомендациями.

Таким образом, в данном случае выявлено ухудшение течения основного заболевания (декомпенсация несахарного диабета во втором триместре гестации, повышение потребности в тиреогормонах в третьем триместре), повышение артериального давления с появлением изменений на глазном дне (дистоническая ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу) несмотря на то, что пациентка на момент ЭКО была компенсирована.

Для повышения эффективности программ ВРТ у  пациенток с пангипопитуитаризмом крайне важно альянсное проведение прегравидарной подготовки с адекватной заместительной терапией всех видов недостаточности до вступления в программы.

Необходим мониторинг гормональных анализов в каждом триместре, осмотр окулиста, при необходимости кардиолога. Данная категория пациенток должна быть под постоянным наблюдением эндокринолога и гинеколога на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика