Современные особенности бактериального вагиноза — так ли все просто?

Бактериальный вагиноз считается синергическим полимикробным синдромом, который характеризуется снижением концентрации или полным отсутствием Lactobacillus SPP, преимущест­венно перекисьпродуцирующих, и интенсивным ростом облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (в 100—1000 раз выше нормального уровня). Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму. По современным представлениям оно определяется как дисбиотическое состояние влагалищного биотопа.

Частоту встречаемости определить невозможно

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Но определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что он статистически не регистрируется, и потому, что у 1/2 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

В то же время в амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают у 15—19% пациенток, среди беременных женщин встречается в 10—30% наблюдений, у женщин с ВЗОМТ — в 35%.

В последнее время большое внимание уделяется микроэкологии мочеполовой системы, содержащей около 10% микрофлоры здоровой женщины. В состав нормального вагинального содержимого входят различные анаэробные или аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, суммарный титр которых составляет 108—1012КОЕ/мл. Среди них факультативно-анаэробные бактерии встречаются в концентрации 103—105 КОЕ/мл, в то время как анаэробные — в концентрации 105—109КОЕ/мл.

Важным компонентом влагалищной индигенной флоры являются лактобациллы, бифидобактерии и пропионовокислые бактерии. Эволюция влагалищного биотопа обусловила развитие адаптационных механизмов, позволяющих активно развиваться этим микроорганизмам во влагалищной среде и адгезировать на эпителии, образуя с ним прочные симбиотические связи и успешно конкурировать с факультативной и транзиторной микрофлорой.

Основное место принадлежит лактобациллам

Основное место среди индигенных влагалищных бактерий занимает род Lactobacillus. Среди лактобацилл наиболее часто выделяют L. fermentum, L. acidophilus, L. casei, L.plantarum, L. brevis, L. Jensenss. Благодаря способности активно размножаться во влагалищной среде, адгезировать на поверхности эпителиоцитов, ферментировать гликоген с накоплением органических кислот, синтезировать перекись водорода, лизоцим, бактериоцины, стимулировать местный иммунитет лактобациллы наиболее приспособлены к колонизации влагалища и защите его от заселения условно-патогенными микроорганизмами. Об этом свидетельствует высокая концентрация их во влагалищном секрете здоровых женщин (до 109 КОЕ/мл).

Во влагалищной экосистеме из бифидобактерий наиболее часто встречаются B. bifidum, B. longum, B.?infantis, B.?breve, B.?adolescentis.

Влагалищные бифидобактерии, как и лактобациллы, способны сбраживать гликоген с образованием органических кислот, адгезировать на поверхности эпителия, синтезировать антимикробные метаболиты, стимулировать местный иммунитет. Они эффективно подавляют рост гарднерелл, стафилококков, эшерихий, клебсиелл, грибов и других условно-патогенных микроорганизмов. У здоровых женщин бифидобактерии содержатся в меньших концентрациях, чем лактобациллы (до 107 КОЕ/мл), однако во время беременности и особенно в предродовый период популяционный уровень их резко возрастает как мощный фактор защиты организма новорожденного от колонизации потенциальными патогенами.

Влагалищные лактобациллы способны синтезировать перекись водорода, подавляющую рост облигатных анаэробов родов Mobiluncus, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Важным защитным фактором влагалищной индигенной микрофлоры является ее способность синтезировать лизоцим и бактериоцины. Колонизационные свойства индигенной флоры в наибольшей степени зависят от ее адгезивных свойств. Прикрепление к поверх­ности эпителиоцитов и формирование на слизистой оболочке влагалища биопленки, состоящей из влагалищной слизи, колоний индигенной микрофлоры и ее метаболитов, являются мощными защитными факторами, предупреждающими адгезию и чрезмерное развитие условно-патогенных микроорганизмов, а также проникновение их клеток и продуктов обмена за пределы влагалищного биотопа.

Сообщества бактерий образуют биопленки

Не только индигенная микрофлора, а и практически все бактерии и одноклеточные грибы в организме человека при размножении образуют сообщества, защищенные от окружающей среды дополнительными оболочками. Все описанные типы сообществ имеют ряд общих свойств, главными из которых могут считаться изоляция сообщества оболочкой, содержащей внеклеточную мембрану, и накопление внеклеточного матрикса. В таких сообществах у бактерий проявляется дифференциация признаков, в результате чего они находятся в различных состояниях. При этом значительная часть имеет сниженную метаболическую активность. Микробы внутри сообществ соприкасаются друг с другом в разных плоскостях, имеют минимальную свободную поверхность для контакта с матриксом. Множество микроколоний и подобных им изолированных сообществ объединяются с помощью особого матрикса в общую структуру, получившую название биопленки.

Биопленка обеспечивает входящим в них бактериям значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных веществ и антимикробных препаратов, что необходимо учитывать и знать в определении тактики ведения и лечения больных. Мало того, результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах в 500—1000 раз больших, чем подавляющая концентрация лекарственных средств, что в современных условиях учитывается при разработке лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их действия на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок.

При патологическом развитии патогенных микроорганизмов также происходит формирование различных биопленок. Бактерии из этой пленки периодически освобождаются и мигрируют, способствуя распространению инфекции, вызывая ухудшение состояния больного.

Микроорганизмы в сообществах практически недоступны для факторов иммунной защиты как клеток, так и антител. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается недостаточным или неэффективным, поскольку в биопленку препараты не проникают в концентрации, способной справиться с находящимися в ней микроорганизмами.

Новый взгляд на проблему

Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) позволило по-новому взглянуть на проблему БВ, поскольку стало возможным идентифицировать микроорганизмы, очень плохо поддающиеся культивированию. Достижения молекулярной биологии, связанные с разработкой метода ПЦР, предоставили новые возможности в изучении микрофлоры человека. Помимо качественной идентификации возбудителей ИППП стала возможна точная количественная оценка микрофлоры.

Этот метод позволил группе авторов (Collins, Wallbanks (1992 г.) впервые описать род Atopobium. Atopobium vaginae впервые был описан в 1999 году Rodriguez и др., обнаружившими его в вагинальном тампоне. Atopobium vaginae принадлежит к семейству Corinobacteriaceae, обладает выраженным полиморфизмом бактерий и представляет собой грамположительную анаэробную палочку или, по данным некоторых авторов, грампозитивных кокков (Schwiertz A. et al., 2006). Он может встречаться в одиночку, парами или короткими цепочками. Atopobium выделяет при метаболизме различные органические кислоты (молочную, уксусную, муравьиную, масляную, которая и дает специфический запах при БВ).

Развитие бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) многие авторы связывают с Atopobium vaginae, считая, что инфекция, вызванная ею, более специфична для бактериального вагиноза, чем инфекция, вызванная Gardnerella vaginalis.

Высокоспецифический маркер вагиноза

A.vaginae считается высокоспецифичным маркером бактериального вагиноза. Его обнаружение свидетельствует о наличии у женщины этого заболевания, что особенно важно для диагностики бессимптомной формы БВ. Atopobium vaginae, включаясь в патогенез бактериального вагиноза, осложняет его течение и лечение.

Австралийские ученые (Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al., 2006) показали, что наличие G. vaginalis и A. vaginae является высокочувствительным признаком бактериального вагиноза — 96 и 99% соответственно. В исследовании участвовали 358 женщин с клиническими проявлениями БВ. A. vaginae (77%) оказался более специфичным микроорганизмом для БВ по сравнению с G. vaginalis (35%). При рецидивирующем течении бактериального вагиноза в 75% случаев обнаруживалась G. vaginalis и в 100% — A. vaginae. Кроме того, при лечении БВ обнаружена особенность A. vaginae, которая проявляется в виде высокой устойчивости к метронидазолу — традиционному средству для лечения бактериального вагиноза.

A. vaginae достаточно редко определялась без G. vaginalis, а у тех пациенток, у которых обнаруживались оба микроорганизма, отмечалась более высокая частота рецидивов (83%) по сравнению с пациентками, инфицированными только G. vaginalis (38%, р<0,001).

По данным А. Swidsinski, В. Mendling, В.?Loening-Baucke et al. (2005), наличие биопленки (biofilm) при БВ может иметь решающее значение в патогенезе этого заболевания. Авторы продемонстрировали наличие бактериальной биопленки у 90% пациентов с БВ, тогда как в отсутствии БВ — только у 10%. Биопленки были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища и содержали конкретные группы бактерий. Как правило, это были 3 группы: Gardnerella vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки), Atopobium (от 1 до 40% массы биопленки) и лактобациллы (от 1 до 5% ), которые встречались не во всех биоптатах.

Биопленки при бактериальном вагинозе имеют высокую степень организации, были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища. По данным Patterson JL, Girerd PH et al., биопленки переносят 5-кратное повышение концентрации H202 и повышение в 4—8 раз молочной кислоты по сравнению с Gardnerella vaginalis вне биопленок. Увеличение толерантности к H202 и молочной кислоте позволяет предположить, что формирование биопленок способ­ствует выживанию G. vaginalis в присутствии лактобацилл.

Необходимо использовать молекулярные методы

Таким образом, определились вполне ясные причины рецидивов при БВ, первая их которых состоит в том, что Atopobium vaginae оказался резистентным к метронидазолу — основному препарату, применяемому при лечении БВ (De Backer E. et al., 2007; Michael J.F. et al., 2004), вторая заключается в образовании устойчивой ассоциации атопобиума с гарднереллой в виде так называемой биопленки (biofilm). В такой биопленке устойчивый к метронидазолу атопобиум защищает от его действия и гарднереллу, которая также оказывается устойчивой.

Обнаружение вагинального атопобиума позволяет избегать неэффективного лечения и вовремя назначить специфическое лечение. Поэтому наряду с традиционными методами диагностики БВ необходимо использовать современные молекулярные методы.

Микробиологическое исследование Atopobium vaginae регламентировано Приказом МЗ РФ №64 от 21 февраля 2000 г.

По современным представлениям роль A.?vaginae в развитии и течении БВ может выглядеть следующим образом:

1. A. vaginae является не только патогенетически значимым микроорганизмом при БВ, но и причиной подавляющего числа рецидивов БВ.

2. A. vaginae устойчив к метронидазолу и требует применения антибиотиков или иных препаратов, подавляющих его рост.

3. A. vaginae патогенен и для мужчин и, по-видимому, может передаваться половым партнерам.

Но через 3—4 месяца новые рецидивы

При обсуждении выбора терапии БВ хотелось бы отметить два очень важных обстоятельства.

Во-первых, при лечении БВ метронидазолом рецидивы обусловлены устойчивостью атопобиума и гарднереллы в биопленке к препарату. Во-вторых, при терапии БВ клиндамицином (второй стандартный препарат) имеет место резкое угнетение лактобацилл и другой физиологической флоры, однако через 3—4 месяца снова наблюдается рост условно-патогенных микроорганизмов и новый рецидив заболевания.

Кроме того, ряд исследователей предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу.

Начиная с 2008 года, начали проводиться исследования по изучению эффективности нифуратела (Макмирора) при лечении БВ и чувствительности атопобиума к данному препарату. Одним из основных преимуществ нифуратела, доказанным ранее, является отсутствие угнетения физиологической флоры, в частности лактобацилл (Balmer?J.A., 1995; Серов В.Н., Шаповаленко С.А., 2004). В исследованиях in vitro в швейцарском Институте фармакокинетических и аналитических исследований были определены минимальные ингибирующие концентрации нифуратела и препаратов сравнения (метронидазол и клиндамицин), необходимые для элиминации атопобиума.

В 2009—2010 гг. были проведены сравнительные клинические исследования, доказавшие преимущества нифуратела перед метронидазолом в лечении БВ. При использовании нифуратела достигался высокий процент элиминации атопобиума и низкий процент рецидивов заболевания (Gomberg M.A., 2009)

Значение нифуратела в гинекологии возрастает

Также было проведено рандомизированное сравнительное проспективное исследование, в котором участвовали 100 больных с бактериальным вагинозом, подтвержденным клинически и бактериологически (Гомберг М.А., Перламутров Ю.Н., 2010). У всех больных методом ПЦР был выявлен Atopobium v.

В первой группе (50 человек) применяли стандартное лечение метронидазолом (Флагил, 500 мг) по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 10 дней. Во второй группе лечение проводили препаратом Макмирор комплекс (по 1  вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 8 дней). Неудовлетворительный ответ (сохранение A.vaginae при ПЦР исследовании через один месяц после окончания лечения Макмирор комплексом отмечался только у двух больных (4%). У остальных 48 пациенток наблюдалось как клиническое, так и бактериологическое излечение. Эффективность препарата составила?96%.

Обратимся теперь к результатам, полученным при лечении другой группы больных. Неудовлетворительный ответ (сохранение A. vaginae при ПЦР исследовании через один месяц после окончания лечения флагилом) отмечался у 47 больных (93,3%), у 3 пациенток был получен положительный ответ: A. vaginae не выявлялась. Эффективность препарата составила лишь 6,7%.

Значение нифуратела в современной гинекологической практике возрастает еще больше благодаря его выраженным противогрибковым свойствам, поскольку распространенность кандидозной суперинфекции после лечения метронидазолом или клиндамицином постоянно растет. В Макмирор комплекс, помимо нифуратела, входит нистатин. Между нифурателом и нистатином существует взаимодействие, в результате которого противогрибковое действие нифуратела усиливается на порядок за счет синергизма по аддитивному и кумулятивному типу, что не позволяет развиться кандидозной суперинфекции. Нифурател также высокоактивен в отношении широкого спектра бактерий, грибков и Trichomonas vaginalis. Подавление Trichomonas vaginalis достигается при концентрации нифуратела, равной 1 мкг/мл, что эквивалентно концентрации метронидазола в таких же экспериментальных условиях.

В дополнение к антитрихомонадной, антибактериальной и противогрибковой активности нифурател обладает также антихламидийным действием и активностью в отношении Ureaplasma urealyticum, что существенно повышает терапевтический интерес к этому препарату. Нифурател оказывает подавляющее воздей­ствие на анаэробные микроорганизмы (Bacteroides fragilis и Clostridium perfrigens). По отношению к анаэробам антибактериальное действие нифуратела более выражено для грамположительных бактерий. Его широкий спектр действия, подтвержденный при исследованиях в искусственных и естественных условиях, охватывает практически все микроорганизмы, отвечающие за инфекции мочеполового тракта.

Нифурател быстро всасывается. Так, при однократном приеме внутрь дозы 200 мг пик сывороточной концентрации (9,48 мг/л) достигается через 2 часа и столь же быстро выводится из организма (период полураспада равен 2 час 45 мин). Лекарство выводится через почки (непо­средственно или в качестве метаболитов) и таким образом поддерживается эффективная терапевтическая концентрация препарата в сыворотке и моче.

Нифурател обладает высокой биодоступностью (>95%), а также крайне безопасным токсикологическим профилем. Нифурател не вызывает тератогенные эффекты, поэтому его можно использовать во время беременности. Сравнение между различными клиническими исследованиями подтвердило, что в противоположность метронидазолу отмечен высокий комплаенс в отношении лечения нифурателом. Препарат демон­стрирует крайне благоприятное соотношение риск/польза при лечении пациенток не только с БВ, но и при смешанных урогенитальных инфекциях.

Бактериальный вагиноз является одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Но определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что он статистически не регистрируется, и потому, что у 1/2 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

Стандартная терапия БВ, принятая дерматологами России в 2003 году, нуждается в пересмотре. Метронидазол не является препаратом выбора, особенно при БВ, ассоциированном с A. vaginae. Комбинация нифуратела с нистатином оказалась более эффективна как в отношении БВ, так и в отношении часто ему сопутствующего кандидоза.

Значение нифуратела в современной гинекологической практике возрастает благодаря его выраженным противогрибковым свойствам, поскольку распространенность кандидозной суперинфекции после лечения метронидазолом или клиндамицином постоянно растет.