Возможности ранней диагностики колоректального рака

Раком ободочной кишки мужчины заболевают в 1,5—2 раза реже, чем женщины, зато раком прямой кишки, наоборот, в 1,5 раза чаще. Заболеваемость раком прямой кишки городского населения выше, чем у сельского. Считается, что большему риску заболевания раком прямой кишки подвержено население старше 40 лет. Однако в последнее время в онкопроктологическое отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина поступает много пациентов молодого возраста (30—40 лет). Ученые считают, что, учитывая большой контингент населения, подлежащий обследованию, целесообразно максимально ограничить круг лиц, подлежащих регулярным профилактическим медицинским осмотрам, формируя группы риска.

Прослеживается взаимосвязь между заболеваемостью КРР и особенностями питания в экономически развитых странах. Обнаружено, что избыточное введение животного жира влияет на уровень желчных кислот в организме, которые являются потенциальными канцерогенами и коканцерогенами, т.е. изменяют активность определенной микрофлоры кишечника, которая начинает продуцировать канцерогенные вещества. Питание, содержащее грубоволокнистую клетчатку, антиоксидантные комплексы витаминов, по мнению некоторых авторов, выполняет защитную функцию по отношению к возникновению КРР и может быть использовано для его профилактики.

Несмотря на совершенствование методов обследования больных с применением рентгенодиагностической и эндоскопической техники, расширение сети хорошо оснащенных диагностических центров, до настоящего времени не удалось существенно улучшить положение с ранним выявлением КРР: больные поступают на лечение в стационары в основном с III—IV стадиями заболевания.

Анализируя материалы московского канцеррегистра, мы убедились, что свыше 50% больных раком ободочной кишки в Москве попадают в общехирургические стационары в связи с возникновением грозных осложнений основного заболевания: острой толстокишечной непроходимости, перфорации опухоли и перитонита, где они получают экстренную хирургическую помощь по жизненным показаниям и не всегда в необходимом объеме, а также остаются без специфического противоопухолевого лечения.

Аналогичная картина наблюдается при КРР. В большинстве случаев его поздняя диагностика связана с тем, что длительное время КРР ничем не проявляется, к тому же после 50 лет, как правило, имеется букет хронических заболеваний, на этом фоне многие не замечают болезнь. К сожалению, симптомов, специфичных только для КРР, нет.

В настоящее время известны следующие основные факторы риска и симптомы, которые могут явиться ориентиром для своевременного установления диагноза:

1) возраст после 50—55 лет,
2) семейный онкологический анамнез,
3) метеоризм, неустойчивый стул (запоры, чередующиеся с поносами), характер стула (“овечий”, “ленточный”),
4) примесь крови и слизи в кале,
5) боли неопределенного характера и локализации в животе,
6) слабость, повышенная утомляемость,
7) чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации и т.д.

Много лет назад Дюкен предложил схему симптомокомплекса рака толстой кишки в виде “синдрома правой” и “синдрома левой” половины.

При расположении опухоли в правом восходящем отделе ободочной кишки, помимо общего дискомфорта, ведущим симптомом является снижение уровня гемоглобина в крови из-за постоянного подкравливания из опухоли (тогда же больные отмечают малиновую окраску каловых масс). Сами больные часто не придают значения таким симптомам, как быстрая утомляемость, слабость, частые головокружения, снижение аппетита, объясняя их общим утомлением, нервными и физическими перегрузками и т.п., и только когда близкие обращают внимание на сероватый оттенок кожи больного, он впервые приходит к врачу.

Формальное обследование в поликлинике зачастую не выявляет истинной причины заболевания. У больного, как правило, обнаруживают хронический гастрит, и врачи списывают снижение уровня гемоглобина на железодефицитную анемию. Начинают соответствующее лечение, которое на какое-то время приносит облегчение, но болезнь продолжает развиваться и прогрессировать.

При расположении опухоли в ободочной кишке справа, под печенью, больные часто отмечают тупую ноющую боль и тяжесть в правом подреберье, что весьма характерно для хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. Обследовать толстую кишку не приходит в голову ни больному, ни врачам.

Когда опухоль располагается в поперечной части ободочной кишки и левом подреберье (т.е. в проекции желудка, поджелудочной железы, селезенки), болевые ощущения часто принимают за проявления гастрита, панкреатита. И опять толстая кишка остается в тени.

Для опухолей левой половины толстой кишки (нисходящий отдел ободочной кишки и сигмовидная кишка) характерны запоры. Многие люди страдают запорами долгие годы и привыкают к этому недугу, поэтому далеко не сразу обращают внимание на увеличение их продолжительности (свыше 3 дней). Зная, что у них хронический колит, больные прибегают к самолечению, различным диетам и т.д., к врачу же обращаются со значительным опозданием, зачастую попадают уже в хирургическое отделение какой-либо больницы с симптомами острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью.

Клинические симптомы КРР

У опухоли прямой кишки своя симптоматика, и степень ее проявления определяется размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. Несмотря на большое разнообразие, патогномоничных и специфичных только для КРР симптомов нет.

Первичные симптомы

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделяться в виде кровяных сгустков.

Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо (на более поздних стадиях) с примесью гнойно-кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной: выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующемся в интраперитонеальной (ректосигмоидный отдел) части прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего, это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающаяся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что в свою очередь приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли. Без лечения могут развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли от перерастяжения и, как следствие, каловый перитонит.

При раке ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость встречается крайне редко из-за ширины просвета. Для этой локализации наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.

При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью у ряда больных возникают частые (до 15—20 раз в день) мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями, и то в небольшом количестве. Это опухоль как инородное тело стимулирует кал в прямой кишке, и запускается рефлекс дефекации, однако твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и, несмотря на стул до 20 раз в день, у больного имеются симптомы незавершенной непроходимости.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы наряду с вышеуказанными симптомами появляются и другие. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина: выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.

Общие симптомы — нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи — возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, на начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

Методы диагностики

К сожалению, в ряде случаев и врачи, к которым обращается больной по поводу выделения крови при дефекации, ограничиваются констатацией этого факта, ставят диагноз “кровоточащий геморрой” и назначают соответствующее лечение.

Пальцевое исследование позволяет своевременно диагностировать большую часть опухолей прямой кишки. По нашим данным, ошибочный диагноз “геморрой” при КРР хирурги поликлиники ставили больным в 90% случаев.

И все-таки следует отметить, что онкологическая настороженность врачей поликлиник, диагностических центров за последние 30 лет существенно выросла. Раньше, в 70-е гг., доля врачебных ошибок составляла 10,8% (сейчас — 1,7%), длительность обследования с момента первичного обращения к врачу сократилась в 8 раз.

В 2006 г. в России выявлено 475 432 новых больных злокачественными новообразованиями.

По сравнению с 2001 г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных составил у мужчин и женщин 1,9 и 8,6% соответственно.
В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают:

• рак легкого (21,9%)
• рак желудка (10,8%)
• немеланомные новообразования кожи (9,7%)
• рак предстательной железы (8,2%).

• рак молочной железы (19,8%)
• немеланомные новообразования
• кожи (13,3%)
• рак желудка (7,5%)
• ободочной кишки (7%).

М.И. Давыдов, Е.М. Аксель “Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г.”
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т.19, № 2 (прил.1), 2008

Наиболее информативное исследование для диагностики КРР — тотальная колоноскопия. Однако далеко не каждый согласен пройти эту процедуру. Существуют определенные показания для проведения колоноскопии: анемия неясного генеза, повышенная температура тела, необъяснимая потеря веса, локальные симптомы поражения кишечника: выделение крови или слизи во время дефекации, боли в проекции толстой кишки, в промежности, возникновение запоров или поносов.

Показаний может быть очень много, но существует группа больных, которые участвуют в скрининге предраковых состояний и КРР. Под этим подразумевают: наследственные факторы риска по нескольким параметрам — наличие в семейном анамнезе у родственников первой линии рака толстой кишки, наличие наследственных синдромов, проявляющихся неполипозным КРР, семейный аденоматозный полипоз. Эти пациенты подлежат скрининговой колоноскопии гораздо раньше, чем люди в общей популяции. По данным статистики, при семейном аденоматозном полипозе у большинства пациентов уже к 30 годам развивается КРР. Естественно, в этом случае наблюдения начинаются с детства, а уже к 20 годам, по западным стандартам, пациентам показана колэктомия. По результатам многочисленных клинических исследований доказано, что в общей популяции, которая не имеет наследственных факторов риска, у пациентов в возрасте 50 лет уже надо проводить колоноскопию.

Развитие КРР — это многошаговый и многостадийный процесс, который, по подсчетам ведущих специалистов мира, изучающих генетику, биологию, факторы риска этого процесса, составляет в среднем 10 лет. От этой цифры и отталкиваются специалисты, рекомендуя интервал между скрининговыми колоноскопиями.

Ю.А. БАРСУКОВ, заведующий отделением онкопроктологии, доктор медицинских наук, профессор, З.З. МАМЕДЛИ, В.М. КУЛУШЕВ, сотрудники отделения онкопроктологии
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, отделение онкопроктологии