Факты и фейки офтальмоонкологии

О симптомах

Быстрый рост новообразования = онкология; «длительный» анамнез = доброкачественная опухоль. Очень распространенный миф, для длительного существования которого есть реальные предпосылки, – существует группа опухолей, которые его подтверждают. Например, рабдомиосаркома – редкая форма злокачественной опухоли, которая происходит из клеток мягких тканей (мышцы, сухожилия, кровеносные сосуды), быстро и агрессивно растет.

Но большая группа опухолей отрицает это утверждение. Та же меланома хориоидеи – злокачественная внутриглазная опухоль, образующаяся из пигментных клеток сосудистой оболочки глазного яблока (меланоцитов), – может расти очень медленно, по 1 мм в год.

Травма невуса = онкология. Достоверных взаимосвязей между травмой и развитием на ее месте меланомы не выявлено. Зато установлена устойчивая корреляция между меланомой и ультрафиолетовым излучением.

Периодическое кровоточение новообразования = онкология. Ряд злокачественных опухолей (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, карцинома сальных желез, меланома века) действительно может сопровождаться кровоточивостью. Но этот признак не специфичный: кровоточить способны и доброкачественные образования, например гемангиомы.

Изменение цвета невуса = меланома. Изменение цвета может наблюдаться при физиологических состояниях (беременность, детский возраст), но в ряде случаев действительно свидетельствует о злокачественной трансформации. Таким образом, этот признак обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью: все меланомы изменяются, но не каждое изменяющееся образование – меланома.

Изменение размера невуса = меланома. Онколог оценивает все новообразования не только по цвету, но и по размеру. Динамика – один из критериев при постановке диагноза «меланома». Подозрителен быстрый асимметричный рост невуса у пациента старше 40 лет. А рост невуса в высоту у взрослого при стабильном цвете; медленный пропорциональный рост с детства до 25-30 лет; равномерное увеличение и потемнение во время беременности; «рост» за счет отека после травмы – не соотносительные признаки.

О диагностике

Биопсия при меланоме противопоказана из-за риска контаминации тканей. В данном разделе это одно из самых распространенных убеждений, и в нем есть доля правды. При неправильном заборе биопсийного материала существуют определенные риски: прямой механический перенос – имплантационные или постинструментальные метастазы; выдавливание клеток под давлением – ТИАБ; кровотечение из опухоли. Но при выборе правильной техники, доступа, траектории, соблюдении принципа no-touch, всех норм и правил польза биопсии очевидна – установление правильного диагноза.

Биопсия провоцирует рост опухоли и метастазирование. Исследования, где сравнивалась выживаемость и появление ранних метастазов у пациентов, у которых брали биопсию и не брали, взаимосвязи появления ранних метастазов со взятием биопсии не выявили.

Одно их крупных таких исследований (COMS) продемонстрировало, что при увеальной меланоме выживаемость у наблюдаемых пациентов не различалась, частота экстрасклеральных рецидивов и отдаленных метастазов одинакова. Но пациенты, у которых бралась биопсия, находятся в более выгодном положении. Она дает материал для достоверного генетического исследования, позволяющего врачу сделать адекватный прогноз и выбрать надлежащую тактику лечения.

Увеальную меланому можно диагностировать по анализу крови. Существующие многочисленные маркеры относятся не к диагностике, а к оценке состояния при установленном диагнозе. Так, у пациента с меланомой по онкомаркеру можно установить эффективность лечения. При изменении этих показателей врач вправе говорить о раннем появлении рецидива. Уникального «маркера меланомы» с высокой чувствительностью и специфичностью, способного выявляться на ранней стадии заболевания, нет.

О лечении и наблюдении

Энуклеация провоцирует метастазирование (хирургическая диссеминация). В исследовании COMS, помимо выявления взаимосвязи между биопсией и возникновением рецидивов метастазов, осуществлялось сравнение пациентов, которым проводили энуклеацию и энуклеацию после лучевой терапии. Полученные результаты не выявили достоверных различий в выживаемости, то есть феномен хирургической диссеминации отсутствует.

Энуклеация гарантирует отсутствие метастазов. Этот тезис один из самых опасных. Энуклеация – это лечение, обеспечивающее локальный контроль и предотвращающее локальные осложнения. А меланома – заболевание системное, причины метастазов – в биологии самой опухоли (генетических особенностях и морфологических характеристиках). «Отпускать» пациентов после проведения энуклеации – большая ошибка.

Современная офтальмоонкология активно развивается, многие прежние представления пересматриваются. В этих условиях для врача особенно важны критическое мышление и регулярная проверка клинической информации.