Метаморфозы вирусных кишечных инфекций у детей

По ее словам, большой пул врачей в отношении наиболее частых инфекционных заболеваний транслирует следующий тезис: все ОРВИ лечатся промыванием носа и, в крайнем случае, сосудосуживающими препаратами, а ОКИ – исключительно оральной регидратацией. Насколько это представление не соответствует современным реалиям, спикер показала на примере гастроэнтеритов.

Этиология, представляемая сегодня французскими специалистами из Института Пастера, скорее всего, удивит многих отечественных педиатров. Дело в том, что, согласно данным их надзора, доля ротавируса, привычно считаемого главным возбудителем вирусных ОКИ, гораздо ниже, чем представляется врачам амбулаторного звена. Зато велика распространенность и тяжесть инфекции Clostridium difficile (как среди детей, так и взрослых). Хотя, согласно прошлогодним публикациям, первенство по летальности среди ОКИ в мире остается за ротавирусной инфекцией, вторую позицию занимает шигеллез, а четвертое место по летальности неожиданно занял норовирус.

Спикер также напомнила об огромном экономическом ущербе, связанном с 25 нозологическими формами инфекций. Ротавирусная инфекция в списке наиболее затратных занимает пятое место.

Значительную часть доклада заняли изменения, произошедшие в последние годы в эпидемиологии вирусных инфекций. Специалисты до сих пор не до конца выяснили, какое непосредственное влияние на инфекционные нозологии оказала пандемия COVID-19. При этом они фиксируют заметные метаморфозы в мире вирусов: даже у привычных возбудителей изменились инфекционная доза и инкубационный период, длительность выделения вируса и его начало — нередко еще до появления клинических симптомов.

Если еще недавно на экзамене в медицинском вузе студент, назвавший диарею среди симптомов гриппа, получил бы неудовлетворительную оценку, то сегодня жидкий стул при гриппе A и B уже не вызывает удивления у врача.

Связан ли взрывной рост вирусных гастроэнтеритов с распространением SARS-CoV-2, пока неизвестно. Но именно таким ростом ознаменовался период после выхода мира из пандемической изоляции (конец 2024 — начало 2025 года). При этом вспышки были обусловлены не традиционными возбудителями (против ротавирусной инфекции вакцинация проводится более чем в 120 странах), а норовирусом — в 60–65% случаев.

Что стало причиной такого роста, пока не ясно. Но только за одну неделю в США регистрируется до 91 вспышки норовирусной инфекции (около 800 летальных исходов ежегодно, преимущественно среди групп риска и маленьких детей). В России среди детей в возрасте 1–2 года заболеваемость составляет около 500 случаев на 100 тыс. населения. В других возрастных группах показатели ниже, но в ряде регионов заболеваемость почти в 10 раз превышает средние по стране значения.

Еще недавно ведущие позиции среди возбудителей вирусных ОКИ занимали рота- и аденовирусы. Сегодня специалисты отмечают стремительное распространение норовируса. Причины такого эпидемиологического сдвига также пока не ясны. При этом его антигенный дрейф по темпам сопоставим с вирусами гриппа. Ежегодный мировой экономический ущерб от норовирусной инфекции оценивается примерно в 60 млрд долл. Норовирус также рассматривается как один из факторов летальных исходов у маленьких детей, иммунокомпрометированных пациентов и пожилых людей. Доминирующий сейчас генотип норовируса G17 (ранее длительное время доминировал вариант G4) у детей до пяти лет может быть связан примерно с 50 тыс. летальных исходов в мире. Ряд специалистов также рассматривает норовирус как возможную причину некротизирующего энтероколита у новорожденных.

Если даже хорошо известные врачам возбудители вирусных кишечных инфекций демонстрируют столь непредсказуемое поведение, то еще больше вопросов вызывают патогены, мало знакомые даже инфекционистам. К примеру, вирус рода Kobuvirus семейства Picornaviridae — айчивирус, впервые выявленный после вспышки острого гастроэнтерита в префектуре Айти (Япония) в 1989 году. По словам спикера, это очень интересный вирус: кислая среда желудка не защищает от него даже взрослого человека. По имеющимся литературным данным, лишь один регион – Тайвань – отличается низкой серопозитивностью (возможно, из-за особенностей отбора проб).

К инфекционным агентам, вызывающим диарею у маленьких детей, относятся пареховирусы, ранее классифицировавшиеся как энтеровирусы (например эховирусы 22 и 23). Только пареховирус A насчитывает не менее 19 типов. Вспышки этих инфекций наблюдаются в последние пять лет. Течение заболевания напоминает энтеровирусную инфекцию – легкие желудочно-кишечные и респираторные проявления. Однако некоторые типы (в частности пареховирус A3) могут вызывать так называемый синдром сепсиса и тяжелое поражение ЦНС. Это обусловливает необходимость микробиологической диагностики. Возможности для ее проведения в стране имеются, но в рутинной практике она используется редко.

Спикер указала на остроту проблемы диагностики вирусных ОКИ. Когда речь идет о высоких технологиях и профилактике неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний, возникает вопрос: должна ли медицина быть доступной всем пациентам или только тем, кто может позволить себе дорогостоящие методы диагностики?

Вирусные кишечные инфекции протекают сходно, поскольку поражают верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Но результаты многолетних исследований отечественных специалистов показывают изменения в структуре заболеваемости. Так, доля детей 1–3 лет с вирусными гастроэнтеритами среди пациентов стационара ранее составляла 65%, тогда как среди пациентов старше 14 лет такие случаи практически не регистрировались. Сегодня доля подростков (14+) достигает уже 15%. По данным ПЦР-диагностики, не менее 45% всех стационарных пациентов с ОКИ имеют заболевания вирусной этиологии, при этом примерно в 65% случаев выявляются вирусные ассоциации.

Растет доля норовирусной инфекции, а клиническая картина заболевания становится более тяжелой. Могут наблюдаться судороги, примеси крови в рвотных массах, выраженные электролитные нарушения. Отмечаются и необычные осложнения норовирусной инфекции — неонатальный некротизирующий энтероколит и гемолитико-уремический синдром (ГУС). По словам спикера, однозначного ответа на вопрос о механизмах их развития пока нет. Возможно, норовирус выступает триггером атипичного ГУС. Не исключается и роль нераспознанной сочетанной инфекции, например норовируса с энтерогеморрагическими эшерихиями (ЭГКП).

При таких изменениях в течении ОКИ требуется трансформация подходов к оказанию помощи этой категории пациентов. Те, кто мог выздороветь самостоятельно, как правило, уже сделали это без обращения к врачу. Остальным требуется оральная регидратация. Сразу после постановки диагноза «вирусный гастроэнтерит» следует оценить степень дегидратации.

ВОЗ отошла от ранее применявшегося расчета процента острой потери массы тела в пользу более простых клинических методов оценки. Одна из наиболее удобных шкал, рекомендуемых экспертами при ОКИ, – CDS (Clinical Dehydration Scale). По ней в баллах оцениваются внешний вид глазных яблок, состояние слизистых оболочек и наличие слез: 5–6 баллов соответствуют среднетяжелой степени дегидратации, 7–8 баллов — тяжелой.

Помимо оральной регидратации пациентам с вирусным гастроэнтеритом может потребоваться противовирусная терапия. Большинство актуальных исследований посвящено влиянию этих средств на иммунный ответ при ротавирусной инфекции, тогда как при норовирусной инфекции подобных данных значительно меньше.

Пациенты с вирусным гастроэнтеритом также нуждаются в диетической коррекции. Четких диетических рекомендаций ВОЗ не дает. Предлагается ориентироваться на белковые продукты, делая акцент на кисломолочные, традиционные для конкретной этнической группы. В то же время диетическая коррекция подробно отражена в отечественных клинических рекомендациях по вирусным ОКИ.

Эффективность пробиотиков при острой инфекционной диарее не вызывает сомнений. Ссылаясь на публикации, спикер рассказала о пробиотических кисломолочных продуктах (часто привычных для страны йогуртах с добавлением Lactobacillus casei), их особенностях, сроках употребления (до 12 месяцев) и результатах наблюдений у пациентов, принимавших такие продукты.

Экскурс в изменчивый и во многом непредсказуемый мир вирусов в очередной раз подчеркивает важность исследований в этой области. Наглядным свидетельством недостаточной изученности вирусных кишечных инфекций служит и тот факт, что даже применение современных молекулярно-генетических методов диагностики позволяет верифицировать диагноз лишь примерно в половине случаев. Именно понимание природы циркулирующих вирусов и обязательное обследование детей на вирусную этиологию (включая широкий спектр возбудителей, а не только ротавирус) позволяет оптимизировать терапию и профилактику осложнений.

Список литературы:
1. Diarrhea & Pneumonia Working Group. Progress over a Decade of Zinc and ORS Scale-up: Best practices and lessons learned. (Electronic resource.) URL: https://ccmcentral.com/wp-content/uploads/2016/03/Progress-over-a-Decade-of-Zinc-and-ORS-Scale-up_FINAL_29Feb2016.pdf (access date 01.02.2024).