Ольга Кателина: важно смотреть на ситуацию глазами ребенка

– Насколько остро стоит проблема отказа ребенка от приема лекарств?

– Точных данных нет. По различным оценкам, уровень приверженности терапии в педиатрии составляет 50—60%. То есть около 40—50% детей имеют нарушения в протоколах приема лекарств – от разовых пропусков до полных отказов.

Это очень серьезно, так как приводит к снижению клинической эффективности терапии, повышению риска возможных осложнений заболевания. Более того, несоблюдение схем приема некоторых лекарств, к примеру антибиотиков, способствуют развитию резистентности.

– Почему ребенок отказывается от приема лекарств? Дело в их неприятном вкусе?

– Органолептические свойства препаратов – важные характеристики, которые мы воспринимаем органами чувств. Как показывает практика, на долю вкуса приходится примерно 60% отказов от приема лекарств. Это главенствующий фактор, но не единственный.

Есть еще эмоциональные факторы. Ребенок может быть напуган: не понимать, что происходит, зачем ему это нужно. И социальные факторы – в семье нет культуры ответственного отношения к здоровью, опыта, при котором родители своим примером показывают, что прием лекарства – это важно.

– Как можно ребенка напугать таблеткой?

– Есть такое психологическое состояние — страх неизвестности. Внешне это далеко не всегда выглядит как страх. Родители могут его воспринимать как каприз. Но в психологии нет понятия «каприз», в этом случае всегда говорят о форме сопротивления.

Ребенку бывает сложно оценить свое эмоциональное состояние, понять, что с ним происходит. В ситуации неопределенности, неизвестности тревога растет. На внешнем уровне это может проявляться тотальным сопротивлением. Чаще всего это свойственно детям младшего школьного возраста – 6—8 лет.

– Какие лекарственные формы вызывают у детей наибольшее неприятие?

– По оценкам специалистов, наибольшее сопротивление вызывают: сиропы, суспензии с неприятным вкусом, запахом и специфическим послевкусием; капсулы, таблетки, которые трудно глотать. Но самое большое сопротивление вызывают, конечно, различные инъекционные формы лекарств. Цифры разных исследований варьируют. Но примерно 60% детей боятся уколов, а четверть готова отказаться от лечения просто из-за страха перед инъекциями.

А вот жевательные капсулы, похожие на вкусные конфетки, мармелад, сиропы с приятным сладким вкусом напоминают ребенку привычный способ питания и вызывают значительно меньшее сопротивление.

– До какой степени можно давить на ребенка, принуждая к приему лекарств? Какие существуют приемы?

– У родителей есть много способов договориться с ребенком, объяснить ему, почему нужно принимать лекарство, поддержать его. Наша ключевая задача на первом этапе – никогда не начинать с давления, потому что это не решает проблему. Действие силой может помочь временно, но стратегически только усугубит проблему.

Поэтому следует разобраться, в чем дело. Ребенок, особенно во время болезни, может быть истощен не только физически, но и эмоционально. Он может быть напуган, особенно если не понимает, что происходит, зачем нужны эти таблетки, уколы. Далеко не всегда родители дают ему объяснения, считая, что в силу возраста он все равно не поймет. А объяснения нужны начиная уже с трехлетнего возраста ребенка, на адаптированном для него языке.

Ребенку, конечно, не нужно описывать механизм действия препарата. Надо понятными образами, метафорически, показать связь между самочувствием и лекарством, лучше через понятное ему действие. Например, мама говорит, что животик после лекарства перестанет болеть и можно будет пойти гулять. Хорошие результаты показывают попытки придать приему ЛП игровую форму: «Станешь здоровым и сильным, как твой любимый супергерой».

К сожалению, родители не всегда используют эти приемы – раньше устают, начинают тревожиться и уступают. Но практика показывает: если в раннем возрасте вкладываться в этот процесс, объяснять, то уже в раннем подростковом возрасте ребенок сам понимает, и проблем не возникает. То есть это своеобразная инвестиция в его будущую приверженность лечению.

К принуждению приема лекарств, к давлению на ребенка переходить стоит только тогда, когда использованы все иные формы.

– Если ребенок не принимает лекарство из-за неприятного вкуса, нужно ли искать альтернативу, маскировать таблетку в еде или напитках?

– Если уговоры не срабатывают, стоит подойти к вопросу иным способом – пообщаться с лечащим врачом, попробовать найти замену назначенной лекарственной форме. Чаще всего варианты есть, но замену должен подбирать именно врач, а не родитель. Это очень важно, потому что некоторые препараты несовместимы с определенной пищей либо снижается их эффективность. Об этом следует помнить родителям, когда они маскируют лекарство в еде или напитках.

Кроме того, это может повредить доверительным отношениям с ребенком. Даже если он примет замаскированное лекарство, принципиально проблема не будет решена. Дети, даже совсем маленькие, чутко реагируют. Поэтому маскировка лекарства локально может помочь, но в перспективе, скорее всего, создаст еще большие проблемы.

– То есть в любом случае родителям нужно создавать положительные ассоциации с приемом лекарства?

– Верно. Надо категорически избегать ассоциативной связки: лекарство – есть наказание или угроза. Однако нередко родители неосознанно именно ее создают. Например: «не проглотишь таблетку, тебе станет хуже», «не выпьешь микстуру, будет болеть живот». Ребенок отмечает эти маркеры на уровне ассоциации и эмоционального реагирования.

Поэтому важно стараться избегать частиц «не», а всячески транслировать ребенку историю о том, как лекарство приведет к тому, что он сможет больше играть, видеть друзей, станет супергероем.

– А как объяснить ребенку постарше, что лекарства помогают побороть болезнь или предотвратить ее?

– Всегда важно подбирать понятный ему язык. Чем младше возраст, тем больше должно быть ассоциативных символических метафор, образов. А от абстрактных категорий типа: «Ты будешь чувствовать себя лучше» следует отказаться. С трех лет можно начинать с простых метафор, объясняя, как работают «человечки-клеточки» в организме: бегают, заботятся, убираются, как болеют и им требуется помощь. На подобных сказках родители могут объяснять принципы работы организма и действия лекарства.

С возрастом у детей младшего школьного возраста возникает тревога, связанная с неопределенностью. Они не понимают, что происходит и почему. В этом случае нужно чуть больше абстракций. Следует постепенно от сказки, от игровой формы переходить к более взрослым объяснениям. А ребенку от 10+ лет можно уже рассказывать об ответственности за собственное здоровье, о том, как его действия влияют на него самого.

Однако и при общении со школьниками лучше избегать негативной обратной связи. Вместо: «Не сделаешь, будет плохо» – «Сделаешь вот это, завтра ты сможешь больше времени с друзьями провести». То есть для каждого возраста надо стараться подбирать максимально простой, доступный, адаптивный язык и связывать прием лекарства с исключительно положительными историями, которые важны ребенку. Для этого важно смотреть на ситуацию его глазами.

– Наверное, совершенно отдельная тема – заболевания, при которых ребенку приходится принимать лекарства на постоянной основе. Отличаются ли подходы к становлению правильного отношения к терапии у этой категории детей?

– Все, что я говорила до этого, о стиле и тоне общения взрослого с больным ребенком, – это базовые рекомендации, которые подходят ко всем случаям – будь то сезонная инфекция или хроническое заболевание. Дети чутко реагируют на то, в каком состоянии находится родитель, насколько он тревожен, насколько на него можно положиться. Чем больше устойчивости, последовательности, непротиворечивости в действиях взрослого человека, тем легче ребенок переживает рядом с ним этот опыт.

Поведение родителей должно быть понятным ребенку. Если сегодня мама говорит, что эту таблетку надо обязательно пить каждый день после еды, а назавтра разрешает пропустить ее прием, то для маленького пациента это свидетельство неустойчивости системы.

Еще детям важны границы, поэтому родителям полезно вместе с ребенком отмечать дни до завершения лечения. Терапия тоже превращается в некую игру: можно открывать какие-то приятные моменты – как адвент-календарь с бонусами. Это очень помогает.

Для детей, которые находятся на долгосрочном лечении, особенно важны ритуалы. Причем чем младше ребенок, тем четче они должны быть. Например, умылись, разложили игрушки перед сном, выпили таблетку, мама поцеловала в щечку. Нужен ряд действий, внутрь которых встроен прием препаратов. Это, кстати, стабилизирует нервную систему, способствует формированию здорового отношения к себе.

– Очень болезненная тема не только для детей – уколы, прививки. Как преодолеть этот страх?

– Первое правило – не обесценивать страх ребенка, не пытаться внушить, что больно не будет, потому что это неправда. А это подрывает фундамент доверия, и в следующий раз ребенок просто не поверит, что создаст еще большее сопротивление.

Поэтому первым шагом должно быть признание этого страха. Есть интересное исследование, демонстрирующее, что нервная система ребенка успокаивается даже просто в момент, когда родитель признает его состояние. Это не просто история проявление близости, это нейрофизиологические проявления.

После признания страха ребенка психологи рекомендуют родителям подробно рассказать ему, что будет происходить – с метафорами («побольнее, чем комарик укусил, но быстро закончится»); с подробным описанием этапов («сейчас тебе ватку приложат») и т.д. Это помогает снижать уровень пугающего ожидания.

В этот момент для ребенка важен и тотальный телесный контакт. С момента, когда он ощутил страх, и до завершения процесса рядом должен быть родитель, к которому можно прижаться, взять за руку. Активность ребенка, его плач при этой процедуре – это показатели не только страха, но и доверия родителям. После укола ребенка можно похвалить и порадоваться вместе с ним – для обратной связи.

– До какого возраста необходим этот телесный контакт?

– Надо смотреть, как ребенок реагирует. Есть дети, которые с трех лет проявляют самостоятельность, а есть более тревожные, высокочувствительные, они могут и до 6—7 лет требовать телесного контакта. У нас в клинике встречаются молодые люди под 20 лет, которые просят при пугающих манипуляциях подержаться за руку. Это не слабость, они так стабилизируются. Так что жестких возрастных границ нет.

– С какого возраста нужно формировать у ребенка сознательное и ответственное отношение к приему лекарств?

– Его необходимо формировать и некоторым взрослым. Но это уже чаще в кабинете психолога и требует гораздо больше сил, времени, чем когда это происходит естественным путем и с поддержкой родителей.

Процесс понимания адекватного отношения к себе, своему здоровью – это не только про прием препаратов. Это про заботу, поддержку, про понимание того, что я помогаю себе чувствовать себя хорошо и достигать своих целей. Это само не происходит, а формируется довольно рано, при поддержке социально-семейной системы. Если папа пьет, а мама курит, но при этом говорят ребенку о важности здорового образа жизни, вряд ли это сработает.

Взгляды ребенка формируются через подражание. Поэтому, не умаляя важности слов, суперважно родителям показывать пример. Начинать это делать можно с ранних этапов, а в 3—5 лет следует уже объяснять, рассказывать.

При этом встает вопрос: чего родители хотят в итоге. Если их цель – выпустить в жизнь максимально адаптивного взрослого человека, то, конечно, эти навыки легче прививать в детстве, когда психика более гибкая, пластичная.

Почему с трех лет? Этот возраст у психологов считается важной отметкой становления ребенка, когда он начинает проявлять определенную самостоятельность. Это не значит, что до этого возраста родителям ничего не надо предпринимать. Как я уже говорила: сначала пример, ритуалы, телесный контакт, слова поддержки после неприятной процедуры. Затем, ближе к трем годам, – объяснения, детальные рассказы и создание положительной ассоциации.

– Но, сформировав у ребенка положительные ассоциации, как рассказать ему об опасности, которая может исходить от лекарств, если их использовать без разрешения близких взрослых?

– При формировании отношения ребенка к приему лекарств мы не должны рисовать образ чего-то доброго, положительного и приятного. Общим посылом должно стать уважительное отношение к силе. И здесь опять пригодятся игровые форматы. Например, машина. На ней можно поехать к бабушке, в парк развлечений. Но если ты неправильно, без взрослых переходишь дорогу, она может стать опасностью, даже бедой. Так и с лекарствами. Впрочем, это касается не только лекарств: формируя уважение к силе, следует обязательно акцентировать внимание: только при участии взрослого.

Говоря о лекарствах, подчеркну два важных момента. Во-первых, что бы мы ни говорили, детское восприятие все же довольно фрагментированное. Ребенок мог забыть что-то, заиграться. Поэтому хранить лекарства следует в зоне недоступности для детей – это ответственность родителя. Увы, статистика свидетельствует, что большой процент детских отравлений связан именно с тем, что ребенок нашел и съел таблетки.

Во-вторых, у родителя с ребенком должна быть сформирована такая доверительная связь, чтобы он не боялся прийти и рассказать, к примеру, о проглоченной таблетке. На мой взгляд, лекарства в этом плане выступают маркером того, что происходит в конкретной семейной системе.