Первичный гиперпаратиреоз: на стыке двух специальностей

Подходы к хирургическому лечению гиперпаратиреоза (ГПТ) за последние десятилетия трансформировались из расширенных ревизий шеи в прецизионные, малоинвазивные вмешательства. Раскрывая тонкости современных технологий, спикер сместил фокус на критически важный этап – предоперационное взаимодействие.

Чего именно хирург ждет от эндокринолога? Прежде всего – безупречную верификацию диагноза и максимально точную топическую диагностику околощитовидных желез (ОЩЖ). Именно синергия клинического мышления эндокринолога и качественной визуализации становится залогом адекватного объема операции и исключает необходимость неоправданных повторных ревизий.

Топическое расположение ОЩЖ

Методы топической диагностики условно можно разделить на две группы: структурные (ультразвуковое исследование, компьютерная томография с контрастным усилением) и функциональные. Здесь на смену планарной сцинтиграфии уверенно приходит сцинтиграфия с ОФЭКТ-КТ, позволяющая в режиме трехмерной диагностики увидеть расположение ОЩЖ. Эффективным и перспективным признан и метод, сочетающий позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографию (ПЭТ-КТ).

Отдельно в спектре методов топической локализации стоит пункционная биопсия ОЩЖ со смывом на паратгормон (ПТГ). В руках эндокринолога она дает возможность подтвердить то, что отражается структурными методами. А вот ее результаты для хирурга, по словам спикера, казалось бы, достаточно простую операцию, заметно усложняют, потому что возникающие после пункционной биопсии плоскостные спайки, рубцы утяжеляют анатомические структуры, окружающие ОЩЖ. Если врач использует этот метод, то делать это следует непосредственно накануне оперативного вмешательства, чтобы не вызывать рубцовые изменения в области нахождения ОЩЖ, советует Илья Ким.

Анатомический квест: миграция и топография

После верификации диагноза и предварительной визуализации «эстафета» переходит к хирургу, для которого начинается настоящий диагностический квест. Практика показывает, что сухих данных о наличии аденомы недостаточно для успешного вмешательства. Хирургу необходимо четкое пространственное понимание: где именно локализована ОЩЖ, какова траектория оптимального доступа и какие анатомические «ловушки» могут встретиться на пути.

Ключевая сложность – пути эмбриональной и приобретенной миграции желез: верхние ОЩЖ развиваются из IV глоточного кармана, нижние происходят из III глоточного кармана.

Вопросы миграции переходят из плоскости эмбриологии в плоскость хирургии в тот момент, когда развивается опухолевый процесс. Увеличение размера и веса железы запускает механизм ее перемещения. Под сочетанным воздействием силы тяжести, отрицательного внутригрудного давления, глотательных сокращений мышц и индивидуальных анатомических особенностей шеи измененная железа способна значительно смещаться.

Топографические ориентиры и навигация

Для принятия верного решения об удалении ОЩЖ хирургу требуется ее прецизионная локализация. Верхние ОЩЖ склонны к миграции в сторону заднего средостения, нижние — в сторону переднего средостения. Ключевым ориентиром служит плоскость, проведенная через возвратно-гортанный нерв. В соответствии с ней выделяют следующие зоны локализации в проекции верхнего полюса щитовидной железы (ЩЖ):

• зона А – заднемедиальная поверхность верхнего полюса ЩЖ и гортань или боковая часть трахеи;
• зона В – в проекции верхнего полюса ЩЖ, но располагаются верхние ОЩЖ параэзофагеально глубоко или даже выше верхнего полюса;
• зона С – параэзофагеально глубоко, как бы под ЩЖ, но просто с патологической миграцией (самая частая зона ошибочной диагностики);
• зона D – самый сложный вариант расположения верхних ОЩЖ для хирурга: располагаются они параэзофагеально глубоко либо в непосредственной близости к возвратно-гортанному нерву, или же под/над ним (ультразвуковые специалисты часто определяют эту ОЩЖ как нижнюю, хотя она – верхняя). В ряде случаев эта локация требует даже мобилизации верхнего полюса, пересечения верхней щитовидной артерии для того, чтобы отогнуть верхний полюс и подойти к этой ОЩЖ для ее удаления.

Для нижних околощитовидных желез выделяют следующие зоны:

• зона Е – самая простая, когда нижние ОЩЖ непосредственно находятся на ЩЖ;
• зона F – нижние ОЩЖ располагаются в элементах щитотимической связки или роге вилочковой железы;
• зона G – в толще ткани ЩЖ, для диагностики ОЩЖ понадобятся не только функциональные методы исследования, но и обязательная функциональная биопсия со смывом на ПТГ.

Спикер подчеркнул значимость систем классификации узловых образований ЩЖ (TIRADS и Bethesda), которые существенно упростили предоперационную подготовку и междисциплинарное взаимодействие.

Для систематизации поиска была представлена хирургическая карта локаций ОЩЖ. В классическом варианте она ориентирована на венозное русло и позволяет хирургу до начала операции ответить на ключевые вопросы: выбор оптимального доступа и типа анестезии, а также прогнозирование длительности вмешательства.

В случаях атипичного расположения желез была предложена иная схема, базирующаяся на артериальном русле: зона Х – это зона бифуркации сонной артерии, когда, как правило, ОЩЖ не спустилась; зона У – зона так называемого «влагалища сонной артерии»; зона Z — зона средостения: по сути, она подразделяется на две зоны.

Особое внимание аудитории привлекли технологические возможности интраоперационной идентификации. Несмотря на то что опытному хирургу в большинстве случаев достаточно визуальной оценки, иногда требуется объективное подтверждение принадлежности ткани. Илья Ким продемонстрировал разработку НМИЦ эндокринологии — инновационный прибор, использующий эффект аутофлюоресценции. Физический принцип работы устройства основан на способности ОЩЖ испускать инфракрасное излучение повышенной интенсивности при воздействии световой волны определенной длины. Это позволяет буквально «подсветить» железы в ране, обеспечивая максимальную точность и безопасность хирургического маневра.

Паратиреоидэктомия или билатеральная ревизия ОЩЖ

Следующая часть выступления касалась современных хирургических техник. Существует два типа оперативных вмешательств – минимальная инвазивная паратиреоидэктомия (ПТЭ) и билатеральная ревизия шеи с удалением патологически измененных ОЩЖ (БЛРШ). Разница между ними в том, что при минимальной инвазивной ПТЭ хирург «идет» на то образование, которое было выявлено по результатам дооперационной диагностики, а БЛРШ – это способ обнаружения всех четырех ОЩЖ, их оценка и удаление тех, которые изменены.

По мнению спикера, идеальный вариант хирургического вмешательства – ПТЭ. Именно поэтому столько внимания и времени уделяется методам атопической диагностики. Использование не менее двух из них (структурных УЗИ или КТ и функциональных – сцинтиграфия с ОФЭКТ-КТ или ПЭТ-КТ) позволяет получить полную и достоверную картину.

Если дооперационная атопическая диагностика показывает только на одну измененную ОЩЖ, отсутствие генетически детерминированных гиперпаратиреозов (ГПТ), подозрения на рак ОЩЖ или патологию ЩЖ, требующих хирургического вмешательства, спикер рекомендует остановить выбор на селективной ПТЭ.

В остальных случаях врач прибегает к БЛРШ с удалением патологически измененных ОЩЖ. Изначально запланированной эта операция бывает, если речь идет о множественном поражении ОЩЖ, возникающем при синдромах множественных эндокринных неоплазий (МЭН) или при спорадическом ГПТ.

Важно не забывать про осложнения, связанные с этими методами. По данным докладчика, при БЛРШ с определением всех ОЩЖ вероятность развития гипокальциемии из-за возможного нарушения кровоснабжения неизмененных желез значительно выше.

Прогноз хирургического вмешательства

Илья Ким подробно остановился на эволюции критериев оценки эффективности лечения пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Традиционно ключевым показателем считалось снижение уровня ПТГ через 10 минут после удаления образования. Согласно этому правилу, падение концентрации гормона на 50% и более свидетельствовало об успешном завершении вмешательства. Однако накопленный клинический опыт показал, что этот критерий не универсальный. У ряда пациентов динамика ПТГ отклоняется от классической: например, при сопутствующей хронической почечной недостаточности или в случаях, когда манипуляции с железой вызывают интраоперационный «всплеск» гормона, после которого 10-минутный интервал оказывается недостаточным для подтверждения успеха.

В поиске более надежных индикаторов специалисты НМИЦ эндокринологии провели исследование (n = 254), данные которого позволили детализировать профиль изменения показателей: при удалении аденомы или гиперплазированных ОЩЖ фиксируется кратковременный подъем уровня ПТГ с последующим резким падением через пять минут и еще более значимым снижением к 10-й минуте. Примечательно, что уровень кальция в этот период остается стабильно высоким.

Дальнейшее наблюдение позволило дополнить графики показателями, фиксируемыми через час после операции. Установлено, что приблизительно через 60 минут уровень ПТГ продолжает снижаться на фоне сохраняющейся гиперкальциемии. Анализ этой временной точки дал ответы на критические вопросы: оценка уровня ПТГ через 1 час позволяет подтвердить радикальность удаления всех патологических тканей и спрогнозировать риск рецидива. Если концентрация гормона опускается ниже референсного диапазона, вероятность возврата заболевания оценивается как низкая.

Таким образом, мониторинг послеоперационного уровня ПТГ становится эффективным инструментом прогнозирования исхода хирургического вмешательства. Ранее подобных методик не существовало, авторы исследования готовятся запатентовать этот способ прогнозирования, который в НМИЦ эндокринологии уже внедрен в практику как стандартный протокол.