Сложности установления причинно-следственных связей

Впервые проявления синдрома хронической усталости (СХУ, миалгический энцефаломиелит) были описаны более 250 лет назад. С тех пор у специалистов накопилось больше вопросов, чем получено ответов. Появление у пациента многочисленных и длительных (до 6 месяцев) психологических и соматических симптомов — прежде всего снижения энергии, выраженной усталости, мышечных болей, а также сопутствующих эмоциональных и вегетативных нарушений — нередко вызывает у врача затруднения в интерпретации.

Схожая ситуация наблюдалась при вспышке этого состояния в 1984 году в небольшом населенном пункте Incline Village (штат Невада, США). Тогда в качестве возможной причины рассматривался вирус Эпштейна — Барр, поскольку у многих пациентов выявлялись антитела к нему. Но последующие исследования показали наличие антител и к другим вирусам (герпеса 6-го типа, энтеровирусы, цитомегаловирус и др.).

При этом состоянии специалисты регистрировали различные иммунологические нарушения (снижение уровня иммуноглобулина G, уменьшение количества лимфоцитов с фенотипом CD3/CD4 и естественных киллеров, повышение уровня антивирусных антител и интерферона). Однако МРТ головного мозга и анализ цереброспинальной жидкости после люмбальной пункции не выявляли значимых изменений у большинства пациентов с этим синдромом.

К этому феномену приковано внимание многих исследователей. Помимо инфекционных и нейроиммунных, к факторам риска также относят наследственные и психогенные. Дискуссии о природе и механизмах СХУ продолжаются. Ряд экспертов рассматривают неврастению и СХУ как единое расстройство, указывая на общие звенья патогенеза. Другие придерживаются мнения, что СХУ представляет собой астению смешанного, преимущественно соматогенного происхождения, при участии стрессорных факторов и особенностей личности пациента. В пользу этой позиции свидетельствуют высокие уровни тревожности, гневливости, алекситимии, а также жалобы на физические и умственные нагрузки, усугубляющие ощущение усталости.

Пациенты с синдромом хронической усталости также испытывают нарушения сна — трудности при засыпании, ранние пробуждения, дневную сонливость. При этом сон не приносит ощущения отдыха и восстановления. Как показывают эпидемиологические исследования, чаще всего СХУ выявляется у молодых взрослых. Но в последние годы это состояние все чаще диагностируется и у детей, особенно у подростков.

Рассказывая о факторах риска СХУ, спикер обратил внимание на роль кишечной микробиоты, которая, по его мнению, выступает одним из звеньев патогенеза этого расстройства. У таких пациентов выявляются изменения состава микробиоты, нарушение функции кишечника и повышенная проницаемость кишечного барьера. Причины этих нарушений до конца не ясны.

В последние годы активно обсуждается ось «мозг—кишечник» (gut–brain axis) — двунаправленная система взаимодействия кишечника и головного мозга, включающая нейронные, гуморальные (гормональные), иммунные и микробные механизмы.

Одна из версий, озвученных спикером, связывает нарушения микробиоты с дефицитом магния, который развивается при стрессе и рассматривается как одно из звеньев патогенеза СХУ. Дефицит магния может приводить к изменению состава кишечной микробиоты и снижению ее разнообразия. При этом он играет самостоятельную роль в развитии СХУ, участвуя в регуляции митохондриальных функций и энергетического обмена. С одной стороны, стресс истощает запасы магния в организме, с другой — его дефицит способствует дисфункции нервной системы и нервно-мышечной передачи, что проявляется мышечной болью и утомляемостью.

Таким образом формируется замкнутый патологический круг. В качестве одного из подходов к его коррекции рассматривается применение препаратов магния. По данным ряда исследований, их использование может способствовать уменьшению усталости и мышечной боли у пациентов с СХУ, а также снижению тревожности и улучшению общего самочувствия.

Спикер также остановился на роли нарушений коннективности головного мозга — изменении связей между его различными областями, что может приводить к когнитивным нарушениям, включая нарушения памяти. Профессор проиллюстрировал это изображениями структур мозга, нарушение взаимодействия между которыми ассоциировано с развитием неврологической симптоматики при СХУ. Речь в частности о нарушении связей между префронтальной корой (система регуляции) и поясной корой (система торможения), а также между вентромедиальной префронтальной корой (участвует в регуляции эмоций) и дорсолатеральной префронтальной корой (связана с рабочей памятью и обработкой информации).

Еще одно важное нарушение касается взаимосвязей с инсулой (островковой долей коры головного мозга), которая участвует в формировании болевых ощущений и эмоциональных реакций, включая чувство отвращения. Все перечисленные структуры ассоциированы с усталостью, когнитивными и эмоциональными нарушениями, а также с характерной диффузной, не локализованной болью, возникающей при выраженном утомлении или вирусной инфекции и отличающей СХУ, например, от неврастении.

Особое внимание в выступлении было уделено вопросам дифференциальной диагностики и ведения педиатрических пациентов с СХУ. Профессор Леонид Чутко представил собственный опыт лечения, включая медикаментозные и немедикаментозные подходы. В частности, он отметил, что более выраженный эффект может наблюдаться при сочетанном применении магния и витамина B6. Также рассматривалось использование нейропротекторных препаратов для поддержки когнитивных функций и анксиолитиков для снижения тревожности (с предпочтением небензодиазепиновых средств с учетом их влияния на когнитивную сферу).

Спикер подчеркнул важность амбулаторного наблюдения, соблюдения режима двигательной активности и применения когнитивно-поведенческой терапии, направленной на коррекцию эмоциональных нарушений.