Елена Касанаве: с пищевых неофобий может дебютировать РАС

– Насколько остро в России стоит проблема гетерогенных когнитивных нарушений у детей, особенно с задержками психоречевого развития (ЗПРР) аутистического спектра? Какова распространенность ЗПРР в мире и в нашей стране?

– В течение последних десятилетий отмечается неуклонный стремительный рост числа детей с гетерогенными когнитивными нарушениями, особенно с задержками психоречевого развития аутистического спектра. По данным ВОЗ, ЗПРР различной этиологии составляют около 10% населения любой страны., при этом наблюдаются чаще у мальчиков, чем у девочек. В 2025 году в США специалисты фиксировали расстройства аутистического спектра (РАС) у каждого 31-го ребенка, хотя за два года до этого показатель составлял 1:45. По данным Росстата на основе сведений Минздрава РФ, к концу 2024 года в России было зарегистрировано около 76 тыс. детей с РАС. Распространенность аутизма в нашей стране значимо разнится в зависимости от региона, что, вероятно, коррелирует с уровнем и особенностями диагностики.

– ЗПРР не обладают нозологической самостоятельностью и входят в структуру других заболеваний. Каких?

– ЗПРР рассматриваются как синдром, сопровождающийся отставанием темпов речевого и психического развития у детей и входящий в структуру более сотни патологий. Среди них последствия перинатального поражения ЦНС, расстройства аутистического спектра, дезинтегративное расстройство детства, множество генетических и хромосомных патологий. Поэтому при постановке диагноза, включающего ЗПРР, следует учитывать его гетерогенность и клинический полиморфизм. Часто в структуре онтогенеза наблюдаются и сочетанные нарушения моторного и психомоторного развития.

– Как проявляются задержки психоречевого развития?

– Для ЗПРР характерна обратимая ретардация когнитивного статуса. В структуре когнитивного дефицита выделяют наиболее часто задержку речевого развития, снижение слухоречевой памяти, нарушения восприятия и мышления, а также диспраксию, нарушения планирования. В психоэмоциональном статусе этих детей доминирует стойкая тревожность. ЗПРР в перспективе влияют на становление личности, нарушают формирование учебных навыков, а в более взрослом возрасте влекут развитие аффективных расстройств и общей неуспешности.

– Что известно специалистам о состоянии соматического статуса детей с ЗПРР, о структуре соматических нарушений у детей с ЗПРР различного генеза? Насколько высока частота этих сопутствующих заболеваний у детей с ЗПРР и каких?

– Помимо широкой палитры поведенческих расстройств и социальных дефицитов, дети с ЗПРР, особенно аутистического спектра, демонстрируют значительные нарушения соматического характера, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, прежде всего хронический запор и диарею. Метаанализ показал, что риск нарушений ЖКТ у детей с РАС в четыре раза выше по сравнению с нормотипичной популяцией. Частота диагностики подобных нарушений со стороны гастроинтестинального тракта при РАС по разным оценкам достигает 70%.

При этом соматическая патология длительное время может оставаться недиагностированной ввиду атипичных проявлений симптомов. Аутоагрессия у этой когорты детей может служить индикатором характерного для детей с РАС абдоминального болевого синдрома и других скрытых заболеваний внутренних органов.

Выраженная стереотипность и избирательность пищевого поведения также отличает детей с РАС. При этом для них свойственна не только особая селективность в еде в зависимости от внешнего вида, вкуса, запаха, цвета, гомогенности, температуры, обусловленная повышенной сенсорной чувствительностью, но и так называемые гастрономические ритуалы (употребление строго определенного набора продуктов в четкой последовательности, стационарные сервировка стола и столовых приборов, способ кулинарной обработки пищи и др.). При этом именно с пищевых неофобий, то есть нежелания употреблять новые незнакомые продукты питания, может дебютировать РАС.

– Как развитие ЗПРР связано с расстройствами ЖКТ, с состоянием кишечного барьера и микробиоты?

– Микробиота кишечника способна воздействовать на ЦНС через нейроиммунные, нейроэндокринные и метаболические пути, реализуя тем самым взаимодействие по оси «кишечник—головной мозг». Выраженный дисбаланс в составе кишечной микробиоты часто наблюдается у детей с РАС.

Микробиота у таких пациентов отличается меньшим видовым разнообразием и изменением состава ее метаболитов. В частности, отмечено увеличение доли Clostridium spp., Bacteroidetes, Prevotella, Suterrella, при этом уровни Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp. снижены. Считается, что микробиотический дисбаланс играет важную роль в частом возникновении гастроинтестинальных симптомов. Интересно также, что вместе с изменением микробиотического пейзажа в кишечнике у детей с РАС есть и особенности состава микрофлоры слюны с преобладанием кариесогенного Streptococcus mutans, а также Staphylococcus aureus и сравнительно более частое выделение Candida albicans.

У детей с РАС также нарушается целостность кишечного барьера. При этом не полностью расщепленные пептиды, токсины, провоспалительные цитокины способны, попадая в системный кровоток и достигая ЦНС, влиять на симптоматику, характерную для этой группы пациентов. Предполагается, что не полностью гидролизованные белки (например, казо- и глютеоморфины), действующие как агонисты опиоидов, снижают чувствительность к боли и усиливают тяжесть поведенческих нарушений у детей с РАС. Этим можно объяснить и феномен аутоагрессии, характерной для подобных пациентов.

– Какими методами коррекции ЗПРР располагает врач?

– В нашем арсенале имеются медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции ЗПРР. Из первых возможно включать в план лечения метаболические, сосудистые, ноотропные и нейролептические препараты.

Педагогическое (дефектологи, логопеды), нейропсихологическое сопровождение имеет также важное значение. Широко применяются такие методики, как ABA-терапия, сенсорная интеграция и пр.

Существуют также эффективные аппаратные способы воздействия, в частности, биоакустическая коррекция (БАК), транскраниальная микрополяризация (ТКМП), метод Томатис. Так, применение БАК способно приводить к синхронизации эндогенной и афферентной нейродинамики, изменять биоэлектрическую активность коры головного мозга, инициировать нейропластические процессы, улучшать когнитивные функции, а ТКМП — влиять на метапластичность, увеличивать церебеллярный кровоток, также оптимизировать когнитивные процессы.

– В последние годы в России проводились исследования по изучению соматических особенностей и влияния элиминационой диеты (безглютеновой и безказеиновой, БГБК) на соматический и психоневрологический статус детей с ЗПРР аутистического спектра. Вы участвовали в них, расскажите о терапевтической ценности этих диет.

– Нами было показано положительное воздействие некоторых рестриктивных диет, а именно, безглютеновой и безказеиновой, как на психоневрологический, так и на соматический статус пациентов с ЗПРР. При соблюдении подобного диетотерапевтического плана в течение 12 месяцев удалось достигнуть уменьшения избирательности в выборе продуктов питания, нивелирования/снижения выраженности гастрономических ритуалов (например, особого порядка употребления продуктов, обязательного измельчения, гомогенизации), расширения пищевого рациона, улучшения жевания, снижения доли стим (или самостимуляций).

Диетотерапия оказывала положительное влияние на кишечную проницаемость, приводя к снижению уровня зонулина в кале. А, как известно, зонулин — биомаркер нарушенной барьерной функции кишечника и парацеллюлярного транспорта.

Однако следует отметить, что соблюдение любой ограничительной диеты должно обязательно сопровождаться перманентным наблюдением врача, контролирующего как антропометрические показатели (ИМТ, рост) ребенка, так и возможные нутритивные дефициты, изменения пищевого поведения.