Елена Пржиялковская: будущее нейроэндокринологии лежит в персонализации диагностики, лечения и наблюдения

– Нейроэндокринология лежит в основе понимания стресса, метаболической регуляции и поведения. Меняет ли она стандартные подходы к лечению эндокринных заболеваний?

– В последнее время были открыты новые нейропептиды, которые играют ключевую роль в регуляции различных процессов в организме человека. Мы получили дополнительные инструменты для диагностики ранних проявлений/оценки прогноза и лечения таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, менопауза.

– Гипоталамо-гипофизарная ось, как правило, рассматривается через призму стресса и репродукции. Какие «неклассические» гормоны или пептиды гипоталамуса (орексины, меланин-концентрирующий гормон) привлекают особое внимание специалистов и играют ключевую роль в патогенезе нейроэндокринных заболеваний?

– Существует немало нейромедиаторов, которые выделяются гипоталамусом и оказывают действие на различные процессы в организме. В последнее время особое внимание уделяется такому пептиду, как кисспептин. Это один из основных регуляторов репродуктивной системы, который влияет на фертильность как женщин, так и мужчин.

– Взаимодействие эндокринолога и нейрохирурга начинается с точной диагностики. На что в первую очередь стоит обращать внимание при дифференциальной диагностике гипофизарных аденом? Есть ли подводные камни, которые часто упускают при совместной оценке?

– В диагностике аденом гипофиза должны принимать участие обязательно и эндокринологи, и нейрохирурги. Если пациент с выявленной опухолью гипофиза по МРТ приходит на прием к нейрохирургу, минуя эндокринолога, существует риск неверной диагностики гормональной активности аденомы. Так, аденома гипофиза с незначительной гиперпролактинемией может быть расценена, как пролактинома, не исключаются редкие нейроэндокринные заболевания, такие как акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотропинома. Кроме того, нейрохирург может упустить диагностику гипопитуитаризма, что имеет неблагоприятные последствия для пациента.

С другой стороны, если пациент с образованием гипофиза длительно наблюдается у эндокринолога без внимания нейрохирурга, возможен пропуск иных опухолей/заболеваний хиазмально-селлярной области, таких как менингиома, киста кармана Ратке, метастаз внегипофизарной опухоли и другие образования, которые выглядят на МРТ похожими на аденому гипофиза. Поэтому всех пациентов с подозрением на аденому гипофиза желательно консультировать у нейрохирургов.

– Частота встречаемости нейроэндокринных опухолей (НЭО) всех локализаций стабильно растет. Это реальный рост или результат улучшенной диагностики, например, благодаря широкому внедрению ПЭТ? Какие факторы риска наиболее значимы для развития НЭО?

– В последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости НЭО – в пять раз. Скорее всего, причина в случайной диагностике на ранних стадиях, связанной с обследованием по другому поводу (эндоскопия, КТ и МРТ исследования). Но, возможно, на рост НЭО также оказывает влияние изменение рациона питания, условий окружающей среды или использование современных лекарств. Известные факторы риска, которые способствуют развитию НЭО, – это наследственная предрасположенность (герминальные мутации) в рамках наследственных синдромов (синдромы множественных эндокринных неоплазий 1-го и 2-го типа, болезнь фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз).

– НЭО могут маскироваться под другие заболевания. Как часто вы сталкиваетесь с функционально активными опухолями желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы?

– При отсутствии настороженности врачей различных специальностей диагностика НЭО может сильно запаздывать. Пациенты с клиническими проявлениями НЭО (карциноидный синдром) безрезультатно наблюдаются у гинекологов, кардиологов, гастроэнтерологов. Функционально активные НЭО встречаются значительно реже, чем гормонально-неактивные. Тем не менее эндокринолог может столкнуться с функциональными НЭО желудочно-кишечного тракта (инсулинома, глюкагонома, АКТГ-эктопический синдром) в связи с обращением пациентов по поводу гипо- или гипергликемии, потери/набора веса.

– Существует ли «золотой стандарт» верификации и стадирования НЭО? Какие специфические биомаркеры и методы молекулярной визуализации вы считаете особенно важными?

– Современное стадирование НЭО проводится в соответствии с последней классификацией ВОЗ, учитывая морфологию, индекс пролиферации Ki-67 (MIB-1) и локализацию опухоли. К сожалению, надежных биомаркеров НЭО на данный момент нет, наиболее часто применяется исследование уровня хромогранина А, серотонина, гастрина в крови, 5-гидроксииндолуксусная кислота в суточной моче. Однако изменения этих показателей могут быть неспецифичными и, наоборот, их отклонения могут отсутствовать у пациентов с НЭО. При подозрении на функциональные НЭО используются гормональные исследования – инсулин и глюкоза, АКТГ, тесты, подтверждающие гиперкортицизм. «Золотым стандартом» визуализации считается радионуклидная диагностика ПЭТ-КТ с галлием-68.

– А теперь о лечении НЭО. Аналоги соматостатина (AOC) относят к первой линии терапии. Когда, по современным рекомендациям, оптимально начинать терапию AOC? Их назначают только для купирования гормональных синдромов, или антипролиферативный эффект делает их обязательной частью лечения при всех низко- и среднедифференцированных НЭО?

– При любых НЭО оптимальный метод – хирургическое лечение. Но в ряде случаев радикальное удаление опухоли провести невозможно (распространенный процесс, множественные опухоли поджелудочной железы, отсутствие визуализации опухоли). АОС эффективно применяются при функционально-активных НЭО и НЭО, сопровождающихся карциноидным синдромом для купирования симптомов. При высокодифференцированных нефункциональных НЭО аналоги соматостатина могут применяться из-за их антипролиферативного эффекта для предупреждения роста и прогрессирования опухоли.

– Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (ПPPT) признана перспективным направлением. На что должен обращать особое внимание эндокринолог при ведении пациентов, получающих ПPPT? Какие эндокринные и нефротоксические осложнения требуют пристального мониторинга?

– ПРРТ – это инновационный высокоточный метод лечения метастатических и неоперабельных НЭО, который только начинает применяться в России. Наиболее частые осложнения – проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в живота, диарея), гемато- и нефротоксичность.

– Если заглянуть на 5–10 лет вперед, какие направления в нейроэндокринологии вы считаете самыми многообещающими?

– Будущее нейроэндокринологии, как и всей медицины, как мне кажется, лежит в персонализации диагностики, лечения и наблюдения. Пациенты с одним и тем же видом НЭО могут иметь различные клинические проявления, лабораторные отклонения, ответ на лечение и прогноз. Молекулярно-генетические, морфологические, биохимические предикторы помогают выбрать оптимальный алгоритм ведения каждого конкретного пациента. Таргетная терапия позволит быстрее достичь контроля НЭО.