Лада Старостина: необходимо разрабатывать индивидуальные графики вакцинации

— Нужно ли объяснить родителям детей с ревматическими заболеваниями необходимость вакцинации, если они в этом сомневаются? Насколько существенно в ревматологии влияние коморбидных инфекций на морбидность и летальность пациентов?

— Безусловно, нужно. У детей с ревматическими заболеваниями выявляются различные дефекты функционирования Т-лимфоцитов, угнетение фагоцитоза и гипокомплементемия, то есть они больше подвержены риску заболевания различными инфекциями. Кроме того, дети с ревматическими диагнозами находятся на постоянной иммуносупрессивной терапии, а это влечет за собой присоединение инфекций, в том числе и оппортунистических.

То есть пациенты, особенно дети с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ), не защищены перед любыми инфекциями. А любая инфекция может быть опасна для таких больных, так как на этом фоне возможны и обострения основного заболевания, и развитие осложнений, вплоть до самых негативных последствий. Одна из причин смерти и развития коморбидных инфекций для пациентов с ревматическими заболеваниями — грипп.

Многочисленные исследования и клинический опыт последних десятилетий позволили ревматологам пересмотреть позиции по иммунопрофилактике. Точка зрения международных экспертов: дети с ИВРЗ нуждаются в защите даже в большей степени, чем их здоровые сверстники, с нормальным иммунным статусом.

— С чем связана необходимость разработки индивидуальных графиков вакцинации детям с ревматическими заболеваниями? Какие особенности формирования специфического иммунитета характерны для них?

— Детям с ревматическими заболеваниями необходимы индивидуальные графики вакцинации, так как они часто или почти постоянно находятся в ятрогенной иммуносупрессии, вызванной принимаемыми системными глюкокортикостероидами (ГКС) или болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП).

В проведенных исследованиях иммунного статуса детей с ревматическими заболеваниями было выявлено, что титры антител снижаются по мере повышения активности основного заболевания. Также препараты иммуноподавляющего действия (глюкокортикостероиды, цитостатики) могут снижать иммунный ответ на вакцинацию. Например, терапия анти-В-клеточными препаратами обладает выраженным ингибирующим влиянием на концентрацию постиммунизационных антител.

Если аутоиммунное заболевание (в том числе ревматическое) ребенка длится меньше пяти лет, то защита против инфекции выше/лучше, чем у пациентов с большей продолжительностью аутоиммунного процесса.

— Каким образом схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка?

— Для детей с ИВРЗ существуют как национальные календари вакцинации, так и рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR).

В России дети с ИВРЗ должны придерживаться Национального календаря профилактических прививок. В нем предусмотрена вакцинация против пневмококковой инфекции, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, вирусного гепатита В и других инфекций.

В соответствии с этими рекомендациями схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка, а также с учетом противопоказаний. Решение о вакцинации принимает лечащий врач-ревматолог, который учитывает стадии и терапию основного заболевания.

— Можно ли прививать таких пациентов живыми вакцинами?

— Неживые вакцины можно безопасно вводить пациентам с ИВРЗ, получающим иммуносупрессивную терапию. А вот живые аттенуированные (ослабленные) вакцины не рекомендованы принимающим высокие дозы глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — из-за риска развития инфекционных осложнений в результате вакцинации. Вопрос об их назначении детям с ИВРЗ должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Живые вакцины следует использовать за четыре недели до начала иммуносупрессивной терапии либо у пациентов с низкой степенью иммуносупрессии.

— Рекомендации по вакцинации детей с ревматическими заболеваниями должны соответствовать НКПП или для них рекомендованы специальные дополнительные прививки?

— Как я уже сказала, дети с ИВРЗ в нашей стране должны придерживаться Нацкалендаря. Вакцинальный статус и показания к вакцинации ежегодно должен оценивать консилиум ревматологов. Лечащему врачу-ревматологу следует ежегодно уточнять прививочный статус детей с ИВРЗ в соответствии с НКПП, оценивать показания к введению дополнительных прививок, наличие противопоказаний, а также учитывать стадии и терапию основного заболевания.

Что касается дополнительных прививок, сегодня многими специалистами поднимается вопрос об опасности гриппа для маленьких пациентов с ИВРЗ. Учитывая выраженную иммуносупрессию, которую вызывает гриппозная инфекция, негативные последствия, вопрос о вакцинации против сезонного гриппа неживой (инактивированной) противовирусной вакциной находится в стадии рассмотрения.

— За сколько времени до начала / после окончания курса иммуносупрессивной терапии следует проводить вакцинацию этой категории пациентов?

— Предпочтительно в период ремиссии или низкой активности заболевания. По возможности за 2—4 недели до начала иммуносупрессивного лечения (особенно в случае приема препаратов, подавляющих В-лимфоциты). При этом откладывать необходимое лечение нельзя.

Если терапия уже проводится, то вакцинацию следует выполнять минимум через шесть месяцев после очередного введения анти-В-клеточного препарата и не менее чем за четыре недели до следующего курса. При невозможности соблюдения этих условий вакцинацию можно провести на фоне терапии, имея в виду, что постиммунизационный ответ может быть недостаточным.

— Следует ли ежегодно оценивать прививочный статус пациента с ревматическими заболеваниями, показания и противопоказания к вакцинации?

— Вакцинальный статус и показания к вакцинации ежегодно должен оценивать консилиум ревматологов. Лечащему врачу-ревматологу следует ежегодно уточнять прививочный статус детей с ИВРЗ в соответствии с НКПП, оценивать показания к введению дополнительных прививок, наличие противопоказаний, а также учитывать стадии и терапию основного заболевания.

— Должны ли дети с ревматическими заболеваниями (к примеру, красной волчанкой) после прививки из-за риска аллергической реакции находиться какое-то время под наблюдением врача?

— Да, по некоторым рекомендациям дети с ревматическими заболеваниями, в том числе с высоким риском лекарственной аллергии или с кожными проявлениями основного заболевания, должны находиться под наблюдением врача в прививочном кабинете в течение двух часов после инъекции препарата. Для сравнения: обычно наблюдение ребенка после вакцинации рекомендуют в течение 30 минут.

Несмотря на общие рекомендации, вопросы вакцинации и необходимых мер наблюдения должны решаться индивидуально, с учетом особенностей конкретного ребенка. Поэтому перед любой прививкой необходима предварительная консультация врача-ревматолога.