Роман Калиниченко: чем раньше проведено вмешательство, тем выше функциональный результат

– Какие операции проводятся в вашем отделении, которое позиционируется как современный центр детской микрохирургии глаза, оказывающий полный спектр высокотехнологичной помощи?

– Офтальмологическое отделение больницы им. Башляевой всегда специализировалось на хирургическом лечении сложных и редких случаев косоглазия, на склеропластических операциях у детей с близорукостью. В последние годы акцент был сделан на хирургическом лечении катаракты, врожденной, травматической, осложненной, с имплантацией искусственного хрусталика у детей с двухмесячного возраста. А также на хирургии врожденной глаукомы, включая имплантацию дренажей у детей с первых дней жизни.

В отделении оказывается квалифицированное комбинированное лечение детям с редкими заболеваниями, такими как ретинит Коатса, увеит, семейная экссудативная витреоретинопатия, а также проводятся рутинные операции при патологии слезных путей (промывние и зондирование). В редких случаях совместно с лор-врачами выполняем дакриоцистариностомию (хирургическое вмешательство для восстановления нормального оттока жидкости из слезного мешка). Также проводим рутинно лазер-коагуляцию сетчатки у детей с осложненным течением близорукости, к примеру, с периферической витриохориоретинальной дистрофией.

А еще наши специалисты выполняют сложные пластики, оптико-реконструктивные операции после травм глаза. В отделении проводятся все виды лазерных вмешательств, которые существуют в детской офтальмопатологии: лазерная коагуляция сетчатки при дистрофиях, ретинопатии недоношенных, сосудистых патологиях; лазерное вмешательство при глаукоме; иридотомия, гониус, стандартная и микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК), лазерная дисцизия, витриолизис и др.

– Какое место среди них занимают витреоретинальные операции?

– Витреоретинальная хирургия по праву считается одним из самых сложных направлений в офтальмопедиатрической хирургии из-за трудности визуализации внутриглазных структур, измененных внутриглазных структур сетчатки и стекловидного тела. Эти вмешательства требуют особого оборудования (микроскопы со специальным освещением, с особыми линзами для улучшения визуализации, др.), качественных расходных материалов и профессиональных навыков врачей. У нас все это есть.

– Какие показания к витреоретинальной хирургии существуют в педиатрии? Как часто к ним прибегаете?

– В педиатрической практике мы имеем дело с самыми разными диагнозами и показаниями к витреоретинальной хирургии. Прежде всего оказываем помощь детям с отслоением сетчатки, причинами которой могут быть: течение ретинопатии недоношенных; наследственные или редкие врожденные заболевания, манифестирующие в детском возрасте; поздняя стадия ретинита Коатса (экссудативный ретинит); семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВР). Нередки и случаи травматической отслойки сетчатки. Так что показания для витреоретинальной хирургии в педиатрической практике обширны.

– Какие виды витреоретинальных операций применяются в педиатрии? От чего зависит выбор вида вмешательства?

– Наиболее востребованы в педиатрической практике, конечно, лазерные методы вмешательства, такие как лазерная хирургия дистрофии сетчатки, ограничительная лазерная коагуляция; оптико-реконструктивная, лазерная, витреальная хирургия при помутнениях стекловидного тела, при врожденных аномалиях, ППГСТ, др. Их преимущество — неинвазивность, т.е без вскрытия.

Все витреоретинальные инвазивные вмешательства проводятся на сетчатке и стекловидном теле через микродоступы. Их цель — сохранить или восстановить зрение пациента. Врач удаляет стекловидное тело с последующим замещением его газовоздушной смесью или силиконовым маслом — чтобы приложить сетчатку к месту отслоения. Это многоэтапное лечение, которое требует высоких технологий и профессионализма хирурга.

Определяющий фактор в выборе конкретной хирургической тактики — время. Чем раньше проведено вмешательство, тем выше функциональный результат. К другим факторам можно отнести: размеры разрывов и отслоения сетчатки, длительность отслойки сетчатки, наличие сопутствующих глазных изменений (повышенное внутриглазное давление, катаракта). Все это отягощает течение заболевания и требует пристального внимания.

— Вы защитили диссертацию по лазерной витреальной реконструктивной хирургии. Этот метод активно используют у взрослых пациентов в качестве эффективной альтернативы инструментальной хирургии, но редко у детей. Почему?

— Действительно, лазерная витреальная хирургия не нашла широкого применения у детей. В основном это связано с отсутствием методик, четких энергетических параметров. Не последнюю роль играют и трудности укладки ребенка на операционном столе. Во время наркоза ему надо лежать на боку, так как используемый лазер (Nd:YAG на основе кристалла иттрий-алюминиевого граната, легированного ионами неодима) адаптирован к щелевой лампе для сидячих пациентов. Уложить маленького ребенка на операционном столе так, чтобы фокус был там, где нужно, очень трудоемко и проблематично, требуется совместная укладка с анестезиологом.

В моей диссертации практически на все эти вопросы есть ответы, определены четкие показания для лазерной витреальной хирургии у детей, доказана эффективность этих методик и безопасность, установлены четкие энергетические параметры (энергии импульса, суммарной энергии). В принципе ее можно рассматривать как руководство к действию. Так или иначе, но применение этой лазерной хирургии в педиатрической практике сегодня заметно расширяется.

— Какие методики витреальных лазерных вмешательств и при каких офтальмопатологиях могут быть применимы в педиатрии?

— В нашем отделении лазерные витреальные методики активно применяются в основном при рассечении любых витреальных тяжей (шварт) диаметром до 2,5 мм. Шварты могут возникать вследствие воспалительного течения заболевания при увеитах, травмах, а также врожденных патологиях (ППГСТ, ретинопатии недоношенных). Лазер рассекает их эффективно и безопасно.

Помимо этого, перспективным направлением видится последующий лазерный витриолизис, который мы также проводим у детей с лазерной хирургией вторичных катаракт. Он улучшает анатомо-оптические свойства оперированных глаз у детей с артифакией после экстракции врожденных катаракт.

Хирургия врожденной катаракты занимает особое место в практике офтальмохирурга. Эта патология чаще встречается сразу после рождения, ее можно обнаружить и внутриутробно при ультразвуковых исследованиях беременных. Катаракта может проявляться и позже, чаще это связано с ее частичным характером или прогрессирующим течением.

В таких случаях выполняется факоаспирация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (ИОЛ). Нередко врожденная катаракта сочетается с другими аномалиями переднего отрезка или всего глаза (микрофтальм, микрокорнеа, микрокория), что осложняет и прогноз заболеваний, и хирургию. Поэтому, если есть возможность имплантировать хрусталик в первые полгода жизни ребенка, это необходимо делать, так как, по нашему мнению, это лучшая, более физиологичная коррекция афакии.

Следует учитывать и тот факт, что самый важный период для развития зрительного анализатора начинается с шести месяцев и длится до трех лет, поэтому такую операцию необходимо провести до полугода. Если же параметры глаза не соответствуют для имплантации, то хрусталик просто удаляется, а вторичная имплантация проводится позже — отсрочено, в более позднем возрасте.

— Что мешает проведению одномоментной операции — удалить помутневший хрусталик и сразу имплантировать искусственный?

— Детская офтальмопатология очень специфична. Прежде всего это связано с формирующимся зрительным анализатором. Патология раннего возраста, как известно, может приводить к стойкому снижению зрения вплоть до слепоты. Поэтому тут важно и вовремя оказать качественную помощь.

Однако, как я уже сказал, хирургическое лечение врожденной катаракты считается многоэтапным ввиду активного роста ребенка и глаза, и изменяющихся параметров глаза, в том числе оптических. Даже если провести технически идеальную операцию, это, к сожалению, еще не гарантия успеха. Глаз растет, диоптрийность меняется, нужно часто менять коррекцию, очковую, контактную.

До сих пор актуальными вопросами остаются определение силы преломления искусственного хрусталика в растущем глазе, его диоптрийность и развитие вторичных катаракт, помутнения капсулы хрусталика, в которой имплантируется искусственная линза. Из-за высоких регенеративных способностей вторичные катаракты у детей могут возникать достаточно часто и носить рецидивирующий характер. Отсюда потребность в дополнительном хирургическом лечении, включая лазерное.

Учитывая специфику детской офтальмологии, уточню еще один момент: у детей часто отсутствуют жалобы, и определить, снижено ли зрение, может только офтальмолог при детальном обследовании. Поэтому важны диспансерные приемы, пропускать их крайне не рекомендуем и мы — хирурги.