Роман Роживанов: прогноз при вторичном гипогонадизме всегда будет более благоприятен

— Какие метаболические осложнения характерны для пациентов на фоне длительного некомпенсированного гипогонадизма? Как следует осуществлять их контроль во взрослой практике?

— Основные метаболические осложнения, характерные для мужского гипогонадизма, — ожирение (метаболический синдром), нарушение углеводного обмена. Сначала нарушенная толерантность к глюкозе, а далее, если мы в этот процесс никак не вмешиваемся, и сахарный диабет 2-го типа. Контроль этих состояний осуществляется в диспансерном порядке.

Это значит, что визит к врачу общей практики должен сопровождаться оценкой метаболического статуса пациента, по крайней мере, определением индекса массы тела (ИМТ), окружности талии. Если есть подозрения на нарушение углеводного обмена, то проводится определение глюкозы в крови, либо уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

— Какие соматические патологии чаще всего могут быть скрытой причиной приобретенного вторичного гипогонадизма?

— Часто те, что повреждают гипофиз. Соответственно, вторичный гипогонадизм — ситуация, когда яички не вырабатывают тестостерон из-за того, что не получают сигналы от гипоталамуса и гипофиза. То есть он возникает если, допустим, возникла опухоль в области гипофиза или гипоталамуса, либо в результате травмы головного мозга, либо кровоизлияния, произошедшего в области гипофиза.

Причиной приобретенного вторичного гипогонадизма могут стать и гипофизиты, воспалительное поражение гипофиза, к примеру, вирусной природы.

— Насколько часто вы сталкиваетесь в практике с ятрогенным гипогонадизмом, индуцированным лекарственными препаратами, и какова стратегия его коррекции?

— В практике такие ситуации связаны с использованием мужчинами для атлетической стимуляции анаболических стероидов. Вследствие их приема может возникать ятрогенный гипогонадизмом, индуцированный лекарственными препаратами.

Других клинических случаев практически не бывает. Исключение — ятрогенный гипогонадизм, ассоциированный с андроген-депривационной терапией при лечении рака предстательной железы. Однако в данной ситуации это патогенетически обосновано — тяжелый метод лечения, выбор меньшего зла. А в рутинной практике андролога, в основном, это пациенты, которые применяли анаболические стероиды.

Стратегия коррекции ятрогенного гипогонадизма, прежде всего, заключается в отмене препарата, который спровоцировал это состояние. После этого специалист уже оценивает статус гонадотропин-гонадной оси пациента.

Иногда она восстанавливается полностью и дальнейшей коррекции не требуется. А если на фоне отмены лекарства, вызвавшего гипогонадизм, этого восстановления не происходит, тогда уже требуется стимуляция. Как правило, это — андрогенная терапия, но ее вид определяется индивидуально.

— При каких формах первичного и вторичного гипогонадизма прогноз фертильности наиболее благоприятен/неблагоприятен, и какие современные вспомогательные репродуктивные технологии должны обсуждаться с пациентом?

— Две основные формы гипогонадизма — гипергонадотропный, или первичный гипогонадизм и гипогонадотропный, вторичный, — выделяют в зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Первичный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек из-за их поражения патологическим процессом; гипогонадотропный гипогонадизм — снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек.

Прогноз при вторичном гипогонадизме всегда будет более благоприятен. Дело в том, что при первичном гипогонадизме исходно повреждена гонада. Как правило, определяется проблема сперматогенеза, недостаточность сперматозоидов. То есть, когда мы сталкиваемся с этим состоянием, то помочь пациенту в отношении бесплодия можем только применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — ИКСИ, либо ЭКО, по обычному протоколу.

Как я уже сказал, вторичный гипогонадизм в отношении прогноза фертильности более благоприятен. Так как у ряда пациентов только назначением гонадотропинов можно полностью восстановить сперматогенез и применение ВРТ вообще не понадобится.

— Какие ключевые лабораторные и инструментальные маркеры вы рекомендуете использовать для объективной оценки эффективности и своевременной коррекции заместительной гормональной терапии (ЗГТ)?

— Если мы говорим про пациентов всех возрастов, то это, конечно, непосредственно определение самого тестостерона. Кроме того, нужно следить за показателями гемоглобина и гематокрита, состоянием грудной железы.

А если речь идет о пациентах старше 40 лет, в этом случае необходимо оценивать еще и состояние предстательной железы, как минимум определять уровень общего простатспецифического антигена (ПСА), но оптимально дополнять это еще каким-либо методом визуализации предстательной железы, например, УЗИ.

— Как часто необходимо выполнять лабораторный контроль у пациентов на ЗГТ?

— Пациенты, получающие заместительную терапию андрогенами, должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. В начале терапии — каждые три месяца в течение первого года. Далее — один раз в полгода, потом — ежегодно. Но этот режим контроля должен выполняться при условии, что не возникает рисков и побочных эффектов. В противном случае контроль определяется этими рисками — чем больше их возникает в процессе лечения, тем более часто требуется контролировать показатели.

— С каких доз следует начинать ЗГТ? Требуется ли коррекция дозировок в зависимости от результатов обследования?

— Сначала мы назначаем короткодействующий препарат тестостерона, как правило, трансдермальную форму. В любом случае требуется коррекция дозы, которая осуществляется на первом контроле через три месяца назначения препарата.

— Какова роль эндокринолога в психосоциальной поддержке взрослых пациентов с гипогонадизмом и когда необходимо привлечение смежных специалистов?

— Оказание психосоциальной поддержки, на мой взгляд, не относится к функциям эндокринолога. Если у пациента существуют психосоциальные проблемы, нужно подключать к работе смежных специалистов, главным образом это психологов и сексологов.

— В рамках вашего НМИЦ есть возможность привлекать этих специалистов?

— Конечно. Работа в нашем Центре выстраивается по мультидисциплинарному принципу и, безусловно, у нас предусмотрены психологи и сексологи.

Гипогонадизм — это состояние, влияющее на качества жизни человека в целом. Если в процессе диагностики или лечения мы видим, что у пациента существуют психологические проблемы (тревога, депрессивные эпизоды, проблемы в интимной сфере или неприятие своего состояния), то мы обязательно назначаем консультацию таких специалистов. Но это назначение осуществляется опционально, если к нему есть показания, когда мы понимаем, что без психологической поддержки эффект от терапии будет неполным.