Новые старые инфекции

XXI век успел уже немало удивить специалистов, занимающихся инфекционными заболеваниями. И не только появлением новых возбудителей — это ожидаемо. На их глазах меняется «пейзаж инфекционных заболеваний» за счет известных возбудителей, привносящих совершенно новые проблемы. Настоящим потрясением для многих педиатров стал 2023 год.

Профессор Козлов напомнил коллегам статистику: превышение средних многолетних показателей в отношении коклюша — в 7,6 раза, кори — в 7 раз, гемофильной инфекции — в 2,8 раза, внебольничной пневмонии — на 22%. Он обратил внимание на то, что у хорошо изученного патогена — пиогенного стрептококка (S.pyogenes) — заметно изменились «черты лица». Первые звоночки прозвучали еще раньше: в Великобритании — 59 тыс. случаев скарлатины (в 20 раз выше, чем в 2021 году). При этом летальность составила 13,7%.

Вспышка инфекций, вызванных пиогенными стрептококками, стала крупнейшей в мире за 70 лет (с 1953 года). Спикер, назвав ее «своеобразным ренессансом», привел эпидемиологические данные заболеваемости скарлатиной по нашей стране: в Воронежской области количество случаев этой инфекции в 9 раз превысило порог заболеваемости по сравнению с 2022 годом у детей до 14 лет. Порог был превышен и других регионах — Татарстане, Красноярском крае и др. Изменения эпидемиологии и возвращение инвазивных бактериальных инфекций, вызванных стрептококками группы А и хорошо известных медикам, стали мировой тенденцией: рост частоты инвазивной пневмококковой инфекции — более чем на 200%; инфекций, вызванных пиогенными стрептококками, — более чем на 500%.

Не остались в стороне и вакциноуправляемые заболевания. Только за I квартал 2023 года в Европе зафиксировано 837 случаев (чаще у детей в возрасте до п5 лет); за год — больше 1,7 тыс. случаев, рост на 300%. В России в 2023 году отмечено более 53 тыс. случаев коклюша: резкий рост заболеваемости связан с изменением состава циркулирующих штаммов, позволяющим им «ускользать» от вакцин.

Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в 2023 году, скорее всего, носит не временный характер. По словам спикера, в 2024 году в США заболеваемость вакциноуправляемыми инфекциями в шесть раз превысила уровень 2023 года.

В России с мая 2024 года наблюдается тенденция к сокращению случаев заражения коклюшем, хотя некоторые регионы продолжают регистрировать повышение заболеваемости.

Козлов упомянул также микоплазменную пневмонию, атипичную легочную инфекцию, возбудитель которой — бактерия Мycoplasma pneumoniae. Повышенный интерес к ней возник на рубеже 2023—2024 годов также по причине роста заболеваемости. Теперь пневмония, которая обычно переносилась на ногах, требует госпитализации. А заболеваемость ею увеличилась минимум в пять раз, причем основными жертвами становятся не школьники, как раньше, а дети дошкольного возраста.

Обратная сторона антибиотиков

В октябре 2024 года в рамках 79-й сессии Генеральной ассамблеи ООН прошла встреча высокого уровня по устойчивости к антибиотикам. По ее итогам мировые лидеры приняли политическую декларацию, в которой обязались достичь конкретных целей в борьбе с антимикробной резистентностью, в частности — сократить смертность от нее к 2030 году на 10%.

По данным Козлова, из 1,3 млн умерших от инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, 260 тыс. были детьми в возрасте до пяти лет. Дополнительные расходы на лечение инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, составили в мире 412 млрд долл., ущерб в связи с потерей работоспособности и инвалидизацией — 443 млрд долл. Каждый доллар, вложенный в борьбу с антибиотикорезистентностью, приводит к положительному сетевому эффекту для экономики от 7 до 13 долл. — эффективность даже выше, чем у программы иммунизации. Если кардинально не решить проблему антибиотикорезистентности, то потери глобальной экономики превысят к 2050 году 1 трлн долл.

Спикер отметил, что интерес к этой теме рос в связи с приходом новой коронавирусной инфекции, потому что в пандемию COVID-19 потребление антибиотиков выросло на 28% (4,1 DDDs на 1 тыс. жителей в день). Широкое использование, к примеру, азитромицина привело к ожидаемому эффекту — наблюдается объективный рост устойчивости микроорганизмов к макролидам.

К сожалению, эта тенденция сохраняется. В арсенале врачей есть 16-членные макролиды, которые преодолевают некоторые виды устойчивости микроорганизмов к 14—15-членным, но проблема требует серьезного внимания. Особенно в педиатрии, так как у детей устойчивость пневмококков выше, чем у взрослых пациентов.

Исследования показывают, что у Мycoplasma pneumoniae, долгое время считавшейся беспроблемной в плане антибиотикорезистентности, уже наблюдаются не только мутации, но и геномные изменения. Появление сначала генетической, потом фенотипической устойчивости к макролидам вызывает тревогу. Профессор, ссылаясь на данные российских исследований, дал конкретные рекомендации педиатрам по назначению пациентам с микоплазменной пневмонией антибактериальных препаратов и по их дозировкам. При этом подчеркнул, что низкие дозы АБТ — прямой путь к развитию устойчивости, как и применение антибиотиков в профилактических целях.

Не вселяет оптимизма и еще одно его сообщение: за последние 15 лет в перечне антибактериальных препаратов, зарегистрированных в России для педиатрической практики (и амбулаторной, и госпитальной), фактически ничего не появилось. Из 50 новых препаратов 2024 года только 6% имеют противоинфекционную направленность, из них пока ни один не разрешен к применению в педиатрии. Поэтому ответ на вопрос, что делать, очевиден — вакцинация и обоснованное применение рекомендованных АБТ.

В заключение Козлов процитировал первооткрывателя пенициллина Александра Флеминга: «Человек, бездумно играющий с пенициллином для лечения всего подряд, в конце концов, окажется морально ответственным за смерть того, кто не смог покорить инфекцию, которая оказалась устойчива к пенициллину». Спикер также отметил такой важный момент в деятельности Союза педиатров России, как междисциплинарное сотрудничество. При подготовке клинических рекомендаций эксперты учитывают мнение коллег из других медицинских сообществ, с которыми «мыслят идеологически одинаково», в том числе специалистов в области микробиологии и антимикробной химиотерапии.

* Новости ООН. Здравоохранение. https://news.un.org/ru/story/2024/09/1456731(Дата обращения 11.03.25)