То, что глаукома — опасное прогрессирующее состояние, известно каждому врачу, так же как и то, что, чем раньше выявлено заболевание, начато лечение, тем больше шансов предотвратить развитие структурных нарушений и потерю зрения у пациента. В актуальности прогноза при глаукоме у специалиста нет сомнений — он, без преувеличения, определяет судьбу пациента.

Тревожный прогноз требует активных действий, при более благоприятном врач может рекомендовать более комфортную тактику. Но прогнозирование — задача не из простых и осложняется множеством факторов, включая трудности в диагностике, определении уровня внутриглазного давления (ВГД), его целевых значений.

На ранних стадиях глаукомы возможно слишком большое разнообразие клинической картины при отсутствии универсальных диагностических критериев. Задача становится еще более сложной у пациентов, перенесших рефракционные операции — в таких ситуациях диагностические методы работают несколько иначе или, по словам спикера, вообще не работают.

Вмешиваться в оценку состояния пациентов, в результаты прогнозирования может и синдром сухого глаза — состояние слезной пленки определяет в том числе результат диагностических методов, используемых при глаукоме, а также доступность современного диагностического оборудования, возможность выполнения инструментальных исследований.

ВГД и тонометрия

Один из основных факторов поражения зрительного нерва при глаукоме — повышение внутриглазного давления, для его определения применяется глазная тонометрия. Но, по мнению спикера, много лет занимающегося этой темой, проблема измерения внутриглазного давления «звучит недостаточно четко и ясно», так как именно с недостижением целевого уровня ВГД зачастую связаны неудачи лечения пациентов и прогрессирование глаукомы.

Алексей Антонов: «Во всех докладах по глаукоме звучит термин «внутриглазное давление». При этом надо понимать, что реальных его показателей мы сами не знаем. Нам известны только показатели тонометрии, которые зависят от измерительного прибора, который мы используем, и особенностей конкретного пациента».

Спикер подчеркнул, что на точность определения ВГД с помощью тонометрии влияют не только свойства роговицы, но и биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза, зависящие от анатомических и морфологических параметров роговицы и склеры, а также возраста пациента (с возрастом повышается вероятность занижения показателей тонометрии по сравнению с уровнем ВГД). Вариабельность свойств фиброзной оболочки глаза может составлять 3—4-кратный разброс, а тонометр откалиброван, как правило, на «усредненный» глаз. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза позволяет уточнять результаты тонометрии и диагноз глаукомы.

В качестве метода выбора с 2006 года в научных исследованиях и с 2010 года в рутинной клинической практике в НИИГБ им. М.М. Краснова используют двунаправленную пневмоапланацию роговицы. На основании ее результатов можно рассчитать дополнительные биомеханические показатели фиброзной оболочки глаза, ключевым из которых считается роговичный гистерезис. Исходя из полученных данных, определяется показатель ВГД, аналогичный таковому при тонометрии по Гольдману и уровень роговично-компенсированного ВГД, который рассчитан с учетом биомеханики, и нивелируют влияние, к примеру, рефракционной хирургии.

Рассказав о новых возможностях измерения ВГД, спикер представил новые устройства, позволяющие более точно оценить персональный уровень ВГД. Личный опыт докладчика и данные метаанализа 2024 года подтвердили, что органично-компенсированное давление — более надежный показатель для оценки состояния пациентов с глаукомой.

Другие методы

Напомнив о том, что внутриглазное давление тесно связано с формой фиброзной оболочки глаз, спикер рассказал о возможностях применения кератотопографов. Это оборудование позволяет получить информацию о строении переднего отрезка глазного яблока, в частности, роговицы и передней камеры.

Применение кератотопографов актуально для всех пациентов с глаукомой, включая тех, кто перенес рефракционную хирургию. У последних изменение формы роговицы в отдаленном периоде может быть связано с изменением ВГД, и отслеживание кератотопографических параметров в этой ситуации может быть точным и деликатным. Для пациентов после радиальной кератотомии этот подход уже запатентован.

Популярно сегодня и использование центральной толщины роговицы. Статистически у пациентов с глаукомой этот показатель немного ниже, чем в здоровом глазу. Следовательно, его можно рассматривать, как еще один фактор риска развития глаукомы, который также влияет на прогноз и течение заболевания.

Так как в патогенезе глаукомы важную роль играет сосудистый фактор, в НИИГБ им. М.М. Краснова ведут поиски и в этой области — с помощью флуориметрии. Прибор, который по сосудистым критериям может способствовать определению индивидуальной нормы ВГД у конкретного пациента, производится в России. С его помощью отечественные врачи могут формулировать прогноз развития заболевания у пациентов.

В конце выступления Антонов подчеркнул важность интеграции современных технологий в клиническую практику. На его взгляд, персонифицированная тонометрия, использование более сложных методов для определения внутриглазного давления повышает качество диагностики, мониторинга глаукомы. Несмотря на трудоемкость и экономическую сложность проведения структурно-функционального мониторинга, это, по сути, единственный способ определить и скорректировать целевое ВГД. Соответственно, его методы должны лежать в основе лечения глаукомы при выборе препаратов, при переходе к лазерным и хирургическим методам.

Алексей Антонов: «Очень полезным в этом плане может оказаться использование искусственного интеллекта. Для начала, это может быть анализ получаемых цифровых данных, а в дальнейшем ИИ будет помогать доктору в те сокращенные сроки приема, которые у нас установлены, принять более адекватные, обоснованные решения по конкретному пациенту и создавать более правильный прогноз».