Задачник для профи: возрастная макулодистрофия

05.12.2022

17:22

Подготовлено на основе клинического опыта Марины Маратовны Архиповой, к.м.н., врача-офтальмолога отделения оперативной и клинической офтальмологии ЦКБ РАН.

В споре со временем

В офтальмологии, как и в других медицинских отраслях, есть свои «проблемные» нозологии. Одна из них — возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Даже экспертам малопонятен патогенез этого прогрессирующего, многофакторного заболевания, поражающего центральную, самую важную область сетчатки — макулу.¹

ВМД — третья по распространенности причина потери зрения в старшей возрастной группе. На ее долю приходится до 8,7% всех случаев полной слепоты в мире.²

Медико-социальной значимости ВМД (заболевание включено в программу ВОЗ — VISION 2020) придает и неуклонный рост доли пожилых людей. К 2040 году число больных ВМД в мире может составить 288 млн.^3-5

ВМД:

• Требует постоянного контроля, наблюдения и профилактики;
• Вылечить нельзя, но лечить необходимо, чтобы замедлить ухудшение зрения.^6,7

Несмотря на прогрессирующее течение ВМД, своевременное, комплексное и продолжительное лечение способно приостановить его развитие. В разработке основных подходов к профилактике прогрессирования ВМД важную роль сыграли масштабные исследования AREDS (1992-2001 гг.)^6-7 и AREDS II (2009-2013).^8-10 Именно они вывели формулу AREDS, ставшую классикой при ведении пациентов с ВМД.

Вывод исследований: клинически обоснованным методом терапии ВМД является длительный прием нутрицевтиков (формула AREDS), снижающий риск развития поздней формы ВМД и ее осложнений на 25% и на 19% уменьшающий потерю остроты зрения на 3 строки и более.

Опыт есть и в нашей стране. Собственными клиническими наблюдениями применения специальных витаминно-минеральных комплексов на основе формулы AREDS при ведении пациентов с ВМД делится российский эксперт Марина Маратовна Архипова, к.м.н., врач офтальмолог отделения оперативной и клинической офтальмологии ЦКБ РАН.

Клинический случай 1 (рис. 1-3)

Пациентка Ф. 73 года. В 2012 году обратилась с жалобами на снижение зрения на правом глазу и искажение изображения.

При обследовании: ВМД на правом глазу (OD 0,8) с промежуточной стадией — высокая аваскулярная ОПЭ; ранняя стадия (друзы) — на левом глазу (OS 1,0).

Назначение: витаминно-минеральный комплекс «Окувайт® Форте»¹¹ (1 таблетка/день) курсами 2 раза в год.

Динамическое наблюдение: 2013 год. Замедление прогрессирования ВМД на правом глазу и сохранение остроты зрения после года лечения (OD 0,8).

Через 3 года отмечено снижение зрения и неполная атрофия пигментного эпителия наружных слоев сетчатки (OD 0,5) вплоть до полной атрофии в фовеа. Еще через 4 года снижение зрения до 0,2 (OD 0, 2). Однако в левом глазу на фоне приема нутрицевтика «Окувайт® Форте» отмечалось выраженное замедление прогрессирования ВМД и сохранение высокого зрения в течение 8 лет (1,0 — в 2012; 0,8 — в 2019), при этом следует учесть факичность глаз в возрасте 82 лет!

Выводы: нутрицевтики не могут вылечить больных с уже имеющимися серьезными клиническими проявлениями заболевания, но они в состоянии отсрочить возникновение более поздних форм и продлить работоспособность и зрение больным. Естественно, более раннее назначение лютеинсодержащих комплексов дает более выраженный эффект отсрочки развития осложнений.

В этом клиническом случае было четко продемонстрировано, что на глазу с более ранней стадией ВМД (друзы) при назначении нутрицевтиков существенно замедлилось прогрессирование заболевания. На протяжении 8 лет он сохранял высокие зрительные функции, а глаз с промежуточной стадией через 3-4 года перешел в позднюю. Тем не менее, несмотря на развитие макулярной атрофии, сохранялись зрительные функции — 0,2-0,3, что само по себе является проявлением положительного действия нутрицевтика, без лечения при такой атрофии зрение было бы не выше 0,1.

Клинический случай 2 (рис. 4-6)

Пациентка А. 65 лет. ВМД промежуточной стадии (сливные друзы) на обоих глазах с 2013 года.

Назначения. Пациентка принимала БАД к пище «Окувайт® Форте». Через 7 лет на фоне приема препарата к 2020 году удалось добиться полного регресса друз на левом глазу и их значительного уменьшения на правом глазу с сохранением остроты зрения (ОD 1,0, OS 1,0).

Выводы. На этом примере мы видим, что назначение нутрицевтика «Окувайт® Форте» на более ранних стадиях ВМД, в более молодом возрасте и на постоянной основе дал более выраженный терапевтический эффект в виде снижения риска прогрессирования ВМД с сохранением более высоких зрительных функций.

Клинический случай 3 (рис. 7-10)

Пациент Г. 65 лет. Обратился к специалисту в мае 2011 году по поводу ВМД с поздней неоваскулярной стадией (активная ХНВ), несмотря на проведенную в 2010 году лазеркоагуляцию ХНВ.

По данным ФАГ: OD — 0,9, OS — 0,01 (низкое зрение парного глаза с умеренным риском прогрессирования). Пациенту назначена анти-VEGF-терапия и нутрицевтик «Окувайт — лютеин форте» (позже «Окувайт® Форте»).

В течение 2,5 лет пациент получил 16 инъекций анти-VEGF-препаратами на фоне приема нутрицевтика. С 2014 года больной не получает анти-VEGF-терапию, но продолжает принимать «Окувайт® Форте». По состоянию на 2021 год: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 1,0, активности ХНВ нет, факичный глаз.

Выводы. Интересно добавить следующую закономерность, которая наблюдалась во всех приведенных клинических случаях: у пациентов, принимавших на регулярной основе «Окувайт® форте», не наблюдалось прогрессирование катарактогенеза, все пациенты оставались факичными. Этот дополнительный бонус очень важен для данной группы пациентов, так как само хирургическое вмешательство по удалению катаракты является фактором риска активации ВМД и прогрессирования географической атрофии (ГА).

Клинический случай 4 (рис. 11-14)

Молодой пациент К. 46 лет. В октябре 2021 года обратился в клинику с жалобами на снижение зрения на правом глазу и искажение изображения.

При обследовании: наследственная форма дистрофии сетчатки — ретикулярные друзы. На правом глазу снижение остроты зрения до 0,8 с искажением за счет появления крупной мягкой друзы до 200 мкм субфовеолярно (белая стрелка, на цветном фото можно заметить проминирующий желтоватый очажок в центре макулы) с повреждением РПЭ парафовеолярно (желтая стрелка на ОКТ снимке)

На левом глазу зрение — 1,0, фовеолярная зона интактна.

Пациенту назначено: витаминно-минеральный комплекс «Визлея»¹² (1 капсула в день); ношение на улице солнцезащитных очков.

Прием спустя 2 месяца (декабрь, 2021). Пациент отмечает небольшое субъективное улучшение зрения, ушло искажение. Однако данные ОКТ существенных изменений не выявляют.

Прием спустя 5 месяцев (март, 2022). На фоне курсового приема БАД к пище Визлея проводилась оценка зрения. Через 5 месяцев у пациента зрение восстановилось на 100% (на правом глазу); жалобы отсутствуют. По данным офтальмоскопии наблюдается полная резорбция желтоватого очажка в фовеа, что соответствует данным ОКТ: резорбция мягкой друзы и улучшение состояния РПЭ парафовеолярно. Пациент продолжает принимать БАД к пище Визлея.

Выводы. Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что своевременное назначение нутрицевтиков способно оказывать положительный эффект на морфологию макулярной зоны при развитии друз у молодых пациентов при назначении в ранние стадии и снижать риск прогрессирования.