Как часто разрешается врачу направлять пациентов в Школу диабета

«Страховая медицинская организация (СМО) посчитала нарушением частое направление пациентов в Школу для пациентов с сахарным диабетом. По мнению СМО, это можно делать не чаще одного раза в год. Это действительно так?».

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:

– Нами не выявлены нормативные правовые акты, которые предписывали бы направление пациентов для оказания медицинской услуги «Школа для пациентов с сахарным диабетом» (код B04.012.001) не чаще одного раза в год. Вместе с тем такое направление не может быть произвольным. Назначение медицинской услуги должно обосновываться лечащим врачом, перед обучением должны быть поставлены конкретные цели и задачи.

Обоснование вывода

В соответствии со ст.37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинская помощь, за исключением оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи. Номенклатура медицинских услуг, утвержденная приказом Минздрава РФ № 804н от 13.10.2017, содержит медицинскую услугу «Школа для пациентов с сахарным диабетом». Утвержденный приказом Минздрава РФ № 104н от 13.03.2023 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология» предусматривает направление пациентов с сахарным диабетом в кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» для проведения группового профилактического консультирования (группового терапевтического обучения) (п.12), а также устанавливает Правила организации деятельности кабинета «Школа для пациентов с сахарным диабетом» (приложение № 4).

При этом порядок не определяет частоты оказания гражданам медицинской услуги «Школа для пациентов с сахарным диабетом». Этот вопрос регулируется стандартами оказания медпомощи и клинрекомендациями.

Так, согласно Стандарту медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2-го типа (СД2), утвержденному приказом Минздрава РФ № 1054н от 01.10.2020, у медуслуги «Школа для пациентов с сахарным диабетом», код В04.012.001, усредненный показатель частоты предоставления составляет 0,32, а усредненный показатель кратности применения — 5 (п.2.4). В Стандарте медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1-го типа (диагностика и лечение), утвержденном приказом Минздрава РФ № 577н от 26.10.2023, эти показатели составляют 0,4 и 7 соответственно (п.2.5).

Это позволяет сделать вывод, что медицинская услуга предоставляется пациентам по показаниям, а кратность ее оказания значительно превышает один раз в год.

Из п.3.6.1 Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» (утверждены Минздравом РФ в 2022 году) следует, что терапевтическое обучение пациента – неотъемлемая часть комплекса терапевтических мероприятий при СД2, оно должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Рекомендуется проведение обучающих мероприятий с момента выявления заболевания и на всем его протяжении не реже одного раза в три года в целях повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии, снижения рисков развития тяжелой гипогликемии, для достижения целевых показателей гликемического контроля и улучшения самостоятельного управления заболеванием.

Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В Школу для пациентов с сахарным диабетом направляются люди, не проходившие обучение (первичный цикл) или уже прошедшие обучение (повторные циклы) для поддержания уровня знаний и мотивации, а также при появлении новых терапевтических целей.

Рекомендуется использовать для обучения специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (СД2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах, СД2 на инсулинотерапии, беременных женщин с СД2) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений, экономии ресурсов.

Аналогичные требования установлены в п.3.5.1 Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1-го типа у взрослых» (утверждены Российской ассоциацией эндокринологии в 2022 году).

Критерии оценки качества медпомощи, утвержденные приказом Минздрава РФ № 203н от 14.04.2025, также указывают на необходимость обучения в Школе для пациентов с сахарным диабетом по структурированной программе не реже одного раза в три года (см. пункты 4.15, 4.16, 4.19, 4.20 и др.), а при оказании специализированной медицинской помощи детям при сахарном диабете 1-го типа — при установке диагноза (п.4.14).

Исходя из изложенного, терапевтическое обучение, в том числе в Школе для пациентов с сахарным диабетом, зависит от течения заболевания, индивидуальных особенностей и потребностей пациента в обучении, содержания разработанных образовательных программ. В частности, частота направления для получения услуги может зависеть от появления новых терапевтических целей такого обучения.

При этом клинрекомендации, а также критерии оценки качества медпомощи указывают на необходимость направления пациентов на обучение не реже одного раза в три года.

В силу п.15 ч.1 ст.2, а также ст.70 закона № 323-ФЗ частота направления пациента для получения медицинской услуги находится в компетенции лечащего врача.

Вместе с тем обратим внимание на важный момент. Из приведенных стандартов и клинических рекомендаций следует, что медработник не может направлять пациента для получения рассматриваемой услуги произвольно. При направлении на терапевтическое обучение он должен поставить (конкретизировать) цели и задачи обучения. Иначе говоря, должен описать в медицинской документации, основываясь на медицинских показаниях (состоянии пациента, в том числе его знаниях и навыках), с какими целями и задачами пациент направляется в Школу диабета.