Правило одной трети

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистое осложнение СД, при котором в результате ишемии поражается сетчатка, повышается проницаемость и окклюзия ретинальных сосудов и развивается эндотелиальная дисфункция. Это приводит к значительному снижению зрения или его потере, причем среди причин слепоты и инвалидности у людей в возрасте 30—60 лет она занимает лидирующие позиции (74,2—80,6%).^1,2

По мнению практикующих специалистов, при оценке распространенности высокоспецифических нейрососудистых офтальмологических осложнений действует правило одной трети: треть пациентов с СД имеют ДР, из которых у каждого третьего больного наблюдается макулярный отек.

Врачи также называют пять основных факторов этих осложнений: плохой контроль гликемии, ее вариабельность, артериальная гипертензия, высокая длительность СД (свыше 10 лет) и дислипидемия.²

Основные механизмы развития ДР:¹

• формирование микроаневризм;
• патологическая сосудистая проницаемость;
• сосудистая окклюзия;
• неоваскуляризация и фиброзная пролиферация;
• сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела.

По мере усугубления ДР наблюдается быстрый рост распространенности другого осложнения – диабетического макулярного отека (ДМО) – утолщения сетчатки, связанного с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия из-за нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.²

Только цифры

Сахарный диабет (СД) признан глобальной социально значимой неинфекционной эпидемией, находящейся под наблюдением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и национальных систем здравоохранения.¹ В России численность пациентов с СД увеличилась с 2000 года минимум вдвое.⁴

По данным Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), общая численность пациентов с СД, состоящих на диспансерном учете на 20.06.2025 года, составила 5 563 611 (новых пациентов в 2025 г. – 222 994), из них с СД2 — 5 137 574 человека.⁵

Тревогу вызывает и частота осложнений СД: распространенность диабетической ретинопатии составляет 28,9% и ДМО – 12,3%.^5-6

В 2022 году в России свыше 652 тыс. пациентов имели диагноз ДР и более 230 тыс.— ДМО. Офтальмологи наблюдают быстрый рост распространенности ДМО у пациентов с:¹

• непролиферативной ДР, при которой макулярный отек наблюдается в 2—6%;
• препролиферативной — в 20—63%;
• пролиферативной — уже в 70—74% случаев.

Без лечения каждому десятому пациенту с СД угрожает слепота.¹

Первые результаты по снижению частоты диабетических осложнений были получены в ходе Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2007–2012), предусматривавшей развитие диабетологической службы, создание специализированных кабинетов, включая офтальмологические.⁷ В 2010–2022 годах частота ДР при СД1 снизилась с 38,98 до 34,5%, при СД2 – с 17,28 до 12,33%. Также отмечалось снижение прироста новых случаев слепоты по отношению к новым случаям ДР в год: при СД1 с 3,7 до 2,3%, при СД2 с 1,3 до 0,9%.^6,8

Владимир Нероев, директор НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, главный внештатный специалист-офтальмолог Минздрава России, акад. РАН: «Благодаря Федеральному проекту по СД 86 регионов получили современные оптические когерентные томографы (ОКТ-аппараты) и лазерные системы. Дооснащение по профилю «Офтальмология» получили 33 субъекта в 2023 году и 53 – в 2024-м. Это позволило добиться высокого уровня диспансеризации пациентов с диабетической ретинопатией, выстроить четкую маршрутизацию людей с этим осложнением сахарного диабета».

Мониторинг ДР и ДМО требует междисциплинарного подхода с участием эндокринологов, терапевтов и офтальмологов. Несмотря на создание специализированных офтальмологических кабинетов в эндокринологических центрах, организация взаимодействия между специалистами недостаточно регламентирована нормативными документами. Необходимо выстраивание эффективных алгоритмов кооперации, а также устранение практических барьеров в оказании помощи пациентам.

Препятствия для эффективной профилактики слепоты вследствие сахарного диабета:

• отсутствие или недостаток информации о ретинопатии у пациентов с СД;
• недооценка угрозы потери зрения от ДР и МДО врачами первичного звена;
• отсутствие навыков офтальмоскопии у специалистов первичного звена;
• несовершенная практика ведения этой категории пациентов в системе ОМС;
• незнание врачами первичного звена современных методов выявления и лечения ДР и МДО (ОКТ, анти-VEGF-терапия, лазерная коагуляция сетчатки);
• отсутствие современного оборудования для диагностики и лечения в медучреждениях ряда регионов;
• дефицит опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ретинопатии.

Для решения этих проблем, на взгляд экспертов, необходимо совершенствовать нормативную базу (клинические рекомендации, стандарты лечения, порядки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий), обращать внимание на маршрутизацию и своевременное лечение – пациентов с диабетическими изменениями, указывающими на возможное снижение зрения, следует направлять в специализированные центры, где организованы приемы офтальмологов.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, первичная специализированная помощь оказывается врачом-офтальмологом в условиях поликлиники, а проведение лазерных вмешательств, интравитреальных введений лекарственных препаратов или витреальной хирургии может проводиться врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в дневном/круглосуточном стационаре.

Михаил Анциферов, главный внештатный специалист-эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы, президент Эндокринологического диспансера ДЗМ: «Направление пациента с СД к офтальмологу входит в обязанности эндокринолога и терапевта, которые проводят сбор анамнеза, фиксируют жалобы на нарушение зрения и время последнего осмотра офтальмологом. Мы не только должны контролировать уровень гликированного гемоглобина для коррекции основного заболевания, но также оценивать всю информацию по состоянию пациента, чтобы вовремя направить его к профильным специалистам».

Логическое продолжение

Планомерная работа в этом направлении привела к снижению частоты СД и его осложнений и совершенствованию системы управления эндокринологической службой, в которую вошли: 71 эндокринологический центр, 195 кабинетов диабетической стопы, больше 120 кабинетов офтальмолога с возможностью лазерной коагуляции сетчатки, развернута сеть школ для пациентов. Был создан Федеральный регистр больных с сахарным диабетом.⁹

Однако спустя время внимание к проблеме стало ослабевать и возникли новые проблемы – оборудование специализированных кабинетов устарело, многие школы для пациентов прекратили работу. Изменить ситуацию призван стартовавший в 2023 году Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом»¹⁰ с бюджетом 30 млрд руб., предусматривающий финансирование создания и оснащения региональных эндокринологических центров, организацию школ диабета, поддержку федеральных и региональных медучреждений, образовательные программы для медработников.

Некоторые ключевые показатели проекта «Борьба с сахарным диабетом» на конец 2025 года:

• охват диспансерным наблюдением пациентов с СД ≥57%;
• доля пациентов с СД, выявленных впервые при профилактических осмотрах, должна повыситься с 20 до 28%;
• охват граждан исследованием глюкозы должен вырасти с 41 до 62%;
• доля пациентов с целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c ≤7%) должна достигнуть показателя >42%;
• доля пациентов, обученных в школах диабета, должна вырасти с 12 до 15%.

Федеральный регистр

Существующий с 1996 года Федеральный регистр больных сахарным диабетом (ФРСД) и представляющий собой единую информационно-аналитическую базу данных с онлайн-форматом ввода данных по-прежнему сохраняет свою актуальность и позволяет держать в постоянном поле зрения людей, страдающих этим заболеванием, контролировать его течение, проводить своевременную коррекцию терапии, предупреждать тяжелые осложнения.

Однако определенным лимитирующим фактором ведения ФРСД в условиях междисциплинарного взаимодействия специалистов является отсутствие доступа к регистру у терапевтов, осуществляющих диспансерное наблюдение пациентов с СД2. Возможным решением проблемы может стать расширение доступа к Регистру для профильных специалистов (офтальмологов, кардиологов, нефрологов, неврологов, хирургов); консолидация информации под эгидой региональных эндокринологических центров с последующей интеграцией в федеральную базу данных. Необходима тщательная проработка этого вопроса с привлечением мультидисциплинарной экспертной команды.

1. https://medvedomosti.media/endocrinology/articles/diabeticheskaya-retinopatiya-dialog-endokrinologa-i-oftalmologa/ (Дата обращения: 11.06.2025).
2. Клинические рекомендации. Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/115_2
3. Глобальный доклад по диабету. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Статус 2018 г. Сахарный диабет. Т. 22, № 25, 2019, с. 4-61. https://doi.org/10.14341/DM12208].
5. База данных ФРСД. https://www.diaregistry.ru (Дата обращения: 10.06.2025).
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Сазонова Д.В., Мокрышева Н.Г. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 – 2022 гг. Сахарный диабет. 26 (2), 2023, с. 104-123. https://doi.org/10.14341/DM13035
7. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. Т. 91, №10, 2019, с. 4-13. https://doi.org/10.26442/00403660.2019.10.000364].
8. Липатов Д.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология диабетической ретинопатии в Российской Федерации по данным Федерального регистра пациентов с сахарным диабетом (2013-2016 гг.). Сахарный диабет. Т. 21, №4, 2018, с. 230-240. https://doi.org/10.14341/DM9797].
9. https://www.endocrincentr.ru/news/borbe-s-saharnym-diabetom-federalnuyu-zakonodatelnuyu-podderzhku (Дата обращения: 11.06.2025).
10. Паспорт федерального проекта по борьбе с сахарным диабетом. https://diabetrda.ru/документы/borba-s-saharnym-diabetom/ (Дата обращения: 11.06.2025).