Артериальная гипертензия: карта диагностики и стандартная пошаговая фармакотерапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Российское кардиологическое общество. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 62_3. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3 

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Артериальная гипертензия: карта диагностики и стандартная пошаговая фармакотерапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S); 36–63.

Диагностика. Комментарии

• К предрасполагающим факторам развития артериальной гипертензии (АГ) относятся [1]:

• возраст (чем больше, тем выше частота артериальной гипертензии и уровень АД, прежде всего систолического);
• избыточная масса тела и ожирение;
• наследственная предрасположенность;
• избыточное потребление натрия (> 5 г/сут.);
• злоупотребление алкоголем, курение;
• гиподинамия;
• нарушения метаболизма глюкозы и липидов;
• экологические факторы (например, загрязнение воздуха и регулярное воздействие шума).

• Следует иметь в виду, что в большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ выявляют лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы все же есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.) [1].

• Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано измерять его в медицинском учреждении у всех пациентов с повышением АД: уровень достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества артериальной гипертонии (ЕОК/ЕОАГ) – IВ; уровень убедительности рекомендаций согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УУР) – А, уровень достоверности доказательств согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УДД) – 2 [1]. Измерение АД вне медицинского учреждения (суточное и домашнее мониторирование АД, в том числе активный мониторинг давления с помощью дистанционных технологий при наличии такой возможности в медицинском учреждении) для постановки диагноза АГ или контроля эффективности АГТ рекомендуется в отдельных клинических ситуациях.

Так, для суточного мониторирования АД (СМАД) специфическими показаниями служат оценка ночного АД и суточного индекса АД (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе при синдроме ночного апноэ, хронической болезни почек, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять домашнее мониторирование АД (ДМАД) надежным методом или возникновение у него тревоги при самостоятельном измерении этого параметра (ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 2). В свою очередь, ДМАД может быть предпочтительным методом при длительном наблюдении пациента, уже получающего АГТ, для улучшения приверженности лечению и контроля АД, а также при нежелании пациента проходить СМАД или выраженном дискомфорте в процессе этой процедуры (ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 2). Кроме того, периодический мониторинг АД вне медицинского учреждения рекомендован пациентам с АГ «белого халата» (ЕОК/ЕОАГ – IС; УУР – A, УДД – 2) и маскированной АГ (IЕОК/ЕОАГ – С; УУР – В, УДД – 2) [1].

• Измерения АД в медицинском учреждении рекомендуется проводить на обеих руках, по крайней мере во время 1-го визита пациента для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким сердечно-сосудистым риском: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 2 [1].

При разнице показателей АД на правой и левой руке > 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. При установленной разнице показателей между правой и левой рукой в дальнейшем рекомендуется выполнять измерения на руке с более высоким АД [1].

Согласно рекомендациям экспертов Американской коллегии кардиологии (ACC) / Американской ассоциации сердца (AHA), уровню АД 140/90 мм рт. ст., полученному при его клиническом измерении, соответствуют показатели 135/85 мм рт. ст. при ДМАД и среднедневном СМАД, также значения АД 130/80 мм рт. ст. при среднесуточном СМАД и 120/70 мм рт. ст. при средненочном СМАД [1, 2].

• При гипертоническом кризе значительное повышение АД сопровождается острым поражением органов-мишеней (ПОМ). Типичные случаи [1]:

• тяжелая АГ (чаще 3-й степени), связанная с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (≈15% случаев), острой сердечной недостаточности, острому ухудшению функции почек;
• тяжелая АГ, ассоциированная с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД, – расслоением аорты, острой ишемией миокарда, острой сердечной недостаточностью;
• внезапное повышение АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированное с ПОМ;
• тяжелая АГ у беременных или преэклампсия.

• Гипертонический криз требует экстренных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии (в зависимости от наличия тех или иных сопутствующих заболеваний возможно парентеральное введение нитроглицерина / нитропруссида натрия / эналаприлата / метопролола / фуросемида / урапидила / дроперидола) [1].

• У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом необходимо установить причину повышения АД, включая возможную вторичную (симптоматическую) АГ [1].

• Термин «неосложненный гипертонический криз», ранее применявший по отношению к пациентам со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях [6], в настоящее время не рекомендован к использованию. Вместо этого предложено понятие «недостижение целевых цифр АД», которое может быть использовано врачами скорой и неотложной медицинской помощи, если причиной вызова является резкий подъем АД без осложнений.

В этой ситуации рекомендуется трехкратное измерение АД на периферических артериях с интервалом 2 мин. в покое для верификации стойкого подъема АД. Антигипертензивные препараты (АГП) на вызове назначаются на усмотрение специалиста скорой помощи с рекомендацией коррекции постоянной АГТ лечащим врачом.

В данной группе пациентов снижение АД должно проводиться в амбулаторных условиях препаратами для перорального приема с усиленным контролем приверженности к лечению [1].

• Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза пациента с повышенным АД, представлена в таблице 1.

• Физикальное обследование пациента с повышенным АД направлено на установление факторов риска (ФР), признаков вторичных форм АГ и ПОМ. Всем пациентам рекомендуются определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела / ожирения, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для детекции патологических шумов, хотя бы однократное сравнение АД между руками: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – С, УДД – 5 [1]. Также всем пациентам с повышенным АД рекомендуется пальпация пульса в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий: ЕОК/ЕОАГ – IC; УУР – B, УДД – 2 [1].

• Лабораторная диагностика непосредственно для установления диагноза АГ не требуется, но в то же время необходима для исключения вторичных форм заболевания, выявления ПОМ, оценки сердечно-сосудистого риска и сопутствующей патологии, способной негативно влиять на эффективность лечения и качество жизни пациента [1]. Круг рекомендованных лабораторных обследований при повышенном АД отражен в таблице 2.

• Проведение инструментальных методов диагностики необходимо для исключения вторичных форм АГ, выявления ПОМ, оценки сердечно-сосудистого риска и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента [1]. Спектр соответствующих исследований при повышенном АД представлен в таблице 3.

• Иные диагностические исследования в рамках диагностики АГ не предусмотрены. Расширение их объема возможно по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента [1].

• Диагноз АГ рекомендуется устанавливать при систолическом АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическом АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. по результатам его клинического (офисного) измерения на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 2–3-й степени, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД) при условии экономической и логистической целесообразности. При этом на каждом визите должно быть выполнено ≥ 2 измерений АД с интервалом в 1–2 мин. и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя результатами > 10 мм рт. ст. Уровень АД равен среднему арифметическому последних двух измерений [1].

• Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное или артериальную гипертензию 1–3-й степени (табл. 4): ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – С, УДД – 5 [1].

• Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска – выявление ФР, ПОМ и АКС, сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП), которые влияют на прогноз. Для оценки степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями (см. пункт 4 настоящих комментариев): ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – С, УДД – 5 [1]. Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от уровня АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического ПОМ и наличия АКС и СД. Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени кардиоваскулярного, превышающего сумму отдельных его компонентов [1].

• К сердечно-сосудистым ФР у пациентов с АГ относятся [1]:

• пол (мужчины > женщины);
• возраст ≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин;
• курение в настоящем или прошлом;
• дислипидемия (общий холестерин > 4,9 ммоль/л, и/или холестерин липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л, и/или холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1,2 ммоль/л (< 46 мг/дл) у женщин, и/или триглицериды > 1,7 ммоль/л);
• уровень мочевой кислоты ≥ 360 мкмоль/л;
• гипергликемия натощак (глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе);
• избыточная масса тела (индекс массы тела 25–29,9 кг/м²) или ожирение (≥ 30 кг/м²);
• семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин);
• развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
• ранняя менопауза;
• малоподвижный образ жизни;
• негативные психологические и социально-экономические факторы;
• частота сердечных сокращений в покое > 80 уд/мин.

• К ПОМ у пациентов с АГ относятся [1]:

• артериальная жесткость (пульсовое давление у пожилых пациентов ≥ 60 мм рт. ст., каротидно-феморальная скорость пульсовой волны > 10 м/с);
• электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм, корнельское произведение > 2440 мм × мс или корнельский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин);
• эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс массы левого желудочка > 50 г/м² и > 47 г/м² для женщин; для пациентов с нормальной массой тела – индексация на площадь поверхности тела > 115 г/м² у мужчин и > 95 г/м² у женщин);
• альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношение альбумин–креатинин 30–300 мг/г или 3,4–34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
• умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 30–59 мл/мин./1,73 м²;
• лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
• выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, микроаневризмов, твердого экссудата и ватных пятен, отека диска зрительного нерва и/или отека макулы.

• Основные ассоциированные клинические состояния (АКС) при АГ [1]:

• ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака;
• ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования);
• наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%);
• сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной фракцией выброса;
• заболевания периферических артерий;
• фибрилляция предсердий;
• тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин./1,73 м².

• Дополнительным состоянием, усугубляющим сердечно-сосудистый риск, является СД (глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях, и/или гликированный гемоглобин ≥ 6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л) [1].

• Стадийная классификация гипертонической болезни в зависимости от наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП и СД приведена в таблице 5. Стадия АГ не зависит от уровня АД [1].

• На основании наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 6). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий [1].

• Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение (ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – А, УДД – 2), при наличии следующих признаков [1]:

• АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей;
• внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией;
• резистентная АГ, АГ 3-й степени или гипертонический криз;
• признаки значительных изменений в органах-мишенях;
• клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП;
• клинические симптомы синдрома обструктивного апноэ во сне;
• симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли.

• При вторичной (симптоматической) гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием. К ним относятся синдром обструктивного апноэ во сне, феохромоцитома, синдром Иценко–Кушинга, заболевания щитовидной железы, коарктация аорты [1].

• Вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ. Для их диагностики важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов (опроса, осмотра, лабораторной диагностики) до выполнения сложных инструментальных исследований [1].

• Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого выступает повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ) [1].

• При формулировке диагноза необходимо указать [1]:

• стадию ГБ и категорию сердечно-сосудистого риска;
• если пациент уже применяет АГТ, то в диагнозе не указывается степень АГ, а фиксируется наличие контроля АД (достигнуто / не достигнуто целевое АД);
• ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.

• Пример формулировки диагноза: ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий) [1].

• Динамическое наблюдение – чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, нацеленная на поддержание целевых уровней АД, мониторинг выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима АГТ, оценку состояния органов-мишеней [1]. При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение может служить ДМАД (в том числе активный мониторинг АД с помощью дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) [1].

• Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения рекомендована оценка ФР и ПОМ не реже чем 1 раз в год: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – С, УДД – 5 [1].

• Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – В, УДД – 2 [1]. Визиты выполняются с интервалом в 3–4 нед. до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин для более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 мес. [1].

• Больным с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (см. табл. 6), пациентам, получающим только немедикаментозное лечение АГ, и лицам с низкой приверженностью к лечению после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты к врачу рекомендуется проводить не реже чем 1 раз в 3 мес.; пациентам со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, рекомендуется совершать визиты к врачу с интервалом в 4–6 мес.: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – С, УДД – 2 [1].

• Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение ДМАД (в том числе активного мониторинга АД с помощью дистанционных технологий при наличии возможности в медицинском учреждении) и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – B, УДД – 2 [1].

• Пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – B, УДД – 1 [1].

• При динамическом наблюдении рекомендуется особое внимание уделять показателям АД в ночные часы (особенно у пациентов с метаболическим синдромом, СД, синдромом обструктивного апноэ во время сна, ХБП 3–5-й ст.) и ранние утренние часы с целью снижения риска таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт: ЕОК/ЕОАГ – нет; УУР – В, УДД – 2 [1].

Лечение. Комментарии

• Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени кардиоваскулярного риска рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений < 140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. или ниже в связи с доказанными преимуществами в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• Пациентам моложе 65 лет, получающим АГТ, рекомендуется снижать САД до значений 120–<130 мм рт. ст. в связи с доказанным влиянием вмешательства на сердечно-сосудистый риск: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• Пациентам 65–79 лет без старческой астении, получающим АГТ, вне зависимости от уровня кардиоваскулярного риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений < 140 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости до < 130 мм рт. ст.: ЕОК/ЕОАГ – IIB; УУР – А, УДД – 1 [1]. Этой категории пациентов при каждом визите к врачу следует проводить оценку возможных нежелательных явлений [1].

• Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня кардиоваскулярного риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.: ЕОК/ЕОАГ – IIaB; УУР – B, УДД – 1 [1].

• Следует иметь в виду, что нижние границы целевого САД и ДАД установлены по результатам исследований, выполненных преимущественно в группах пациентов высокого и очень высокого риска (пожилые больные с коморбидностью, диагностированными ССЗ, в том числе с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий). Таким образом, в общей популяции пациентов с АГ, вероятно, нет необходимости в коррекции лечения при уровнях САД < 120 мм рт. ст. и ДАД < 70 мм рт. ст. при условии их хорошей переносимости. Целевые значения при терапии, проводимой под контролем ДМАД (в том числе активного мониторинга АД при помощи дистанционных технологий) или СМАД, в настоящее время окончательно не установлены, однако в этом случае можно ориентироваться на соответствие полученных результатов показателям клинического измерения АД, которые приведены в пункте 3 комментариев к разделу «Диагностика». Снижение интенсивности терапии можно рассмотреть у пациентов ≥ 80 лет при САД < 120 мм рт. ст., при наличии тяжелой ортостатической гипотензии или выраженной старческой астении. У пожилых пациентов необходим регулярный мониторинг ортостатической гипотензии даже при отсутствии ее симптомов, а также оценка функционального статуса и когнитивной функции. При снижении функциональных возможностей, способности к самообслуживанию и/или развитии деменции лечение подбирается индивидуально [1].

Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться у всех пациентов с АГ (ЕОК/ЕОАГ – IIаB; УУР – B, УДД – 1) [1]. Они способствуют не только снижению повышенного АД, но и уменьшению потребности в АГП и увеличению эффективности последних, позволяют осуществлять коррекцию ФР, а также первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) и наличием ФР [1]. Рекомендованные немедикаментозные методы лечения АГ обобщены в таблице 7.

• Рекомендуется начать АГТ у пациентов с АГ < 80 лет при уровне АД ≥ 140 и/или ≥ 90 мм рт. ст.: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – A, УДД – 1 [1].

• Рекомендуется начать АГТ у пациентов с АГ ≥ 80 лет при уровне САД ≥ 160 мм рт. ст.: ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – A, УДД – 1 [1].

• Незамедлительное начало медикаментозной АГТ одновременно с мерами по изменению образа жизни с целью снижения риска развития кардиоваскулярных осложнений, сердечно-сосудистой смерти рекомендуется у пациентов с АГ 2-й или 3-й степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска, а также у пациентов с АГ 1-й степени, имеющих высокий кардиоваскулярный риск (см. табл. 6), при наличии ПОМ: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• У пациентов с АГ 1-й степени, относящихся к категориям низкого/умеренного риска без признаков ПОМ (см. табл. 6), рекомендуется начинать медикаментозную АГТ в том случае, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на соблюдение мер по изменению образа жизни в течение 3 мес.: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• Пожилым пациентам (старше 65 лет, но не старше 79 лет), находящимся в удовлетворительном физическом состоянии (без синдрома старческой астении), при соответствии САД показателям АГ 1-й степени (140–159 мм рт. ст.), лекарственная АГТ наряду с изменением образа жизни рекомендована при ее хорошей переносимости: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• У пациентов старше 80 лет не рекомендуется отменять медикаментозную АГТ при условии, что эта терапия хорошо переносится, не сопровождается ортостатической гипотонией, развитием/усугублением гериатрических синдромов и снижением функционального статуса в связи с ее доказанными преимуществами в отношении сердечно-сосудистой смертности: ЕОК/ЕОАГ – IIIВ; УУР – А, УДД – 1 [1].

• Начало медикаментозной АГТ рекомендуется и пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) при очень высоком уровне сердечно-сосудистого риска вследствие наличия ССЗ (особенно ишемической болезни сердца): ЕОК/ЕОАГ – IIbА; УУР – А, УДД – 1 [1].

• В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ. Категории пациентов, которым на старте лечения АГ может быть назначен один препарат, принадлежащий к какому-либо из 5 основных классов АГП (тиазидный/тиазидоподобный диуретик, или ингибитор АПФ, или блокатор рецепторов ангиотензина II, или антагонист кальция, или в отдельных клинических ситуациях бета-блокатор), указаны в схеме лечения [1].

• К тиазидным диуретикам (ТД), зарегистрированным в России, относится гидрохлоротиазид, к тиазидоподобным (ТПД) – индапамид и хлорталидон [1, 3]. Они обладают выраженным антигипертензивным эффектом и остаются краеугольным камнем АГТ. Их эффективность в предотвращении всех вариантов сердечно-сосудистых осложнений и смертности подтверждена в РКИ и метаанализах [1, 3]. Диуретики более эффективно предотвращают сердечную недостаточность, чем другие классы АГП [1, 5]. В то же время и ТД, и ТПД снижают уровень сывороточного калия [1, 4, 6]. Также они могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД. Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное влияние ТД/ТПД на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика [1, 7]. В частности, при ожирении, когда наблюдается нарушение водно-солевого обмена, ТД и ТПД могут быть особенно эффективны [1].

• Назначение низких доз ТД или ТПД в составе комбинированной терапии с блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) или ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (АК) рекомендуется пациентам, не достигшим целевого АД при приеме моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики, для усиления антигипертензивного эффекта и достижения целевого АД: ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – А, УДД – 1 [1].

• На основании действующих инструкций к ТД и ТПД их следует применять с осторожностью при гиперурикемии и подагре. Таким пациентам на фоне приема этих препаратов следует мониторировать уровень мочевой кислоты, так как применение диуретиков приводит к дозозависимому увеличению ее сывороточной концентрации. Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика [1].

• К ИАПФ, зарегистрированным в России, относятся зофеноприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл, хинаприл, цилазаприл, эналаприл. БРА (сартаны) представлены в России азилсартана медоксомилом, валсартаном, ирбесартаном, кандесартаном, лозартаном, олмесартана медоксомилом, телмисартаном, эпросартаном [1, 3].

• ИАПФ и БРА обладают сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГП [1]. БРА относительно других групп АГП характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо [1, 9, 10].

• ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (гипертрофии левого желудочка, ремоделирования мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД [1, 5].

• ИАПФ и БРА абсолютно противопоказаны при высокой гиперкалиемии (≥ 5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе [1].

• К длительно действующим антагонистам кальция (АК), зарегистрированным в России для лечения АГ, относятся [3]:

• дигидропиридиновые – амлодипин, S(-)амлодипин, лацидипин, лерканидипин, нитрендипин, нифедипин (пролонгированные формы), фелодипин;
• недигидропиридиновые – пролонгированные формы верапамила и дилтиазема.

• Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов.

В целом их влияние на сердечно-сосудистый риск схоже с другими классами АГП [1, 5, 11].

• АК обладают бόльшим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого можно было бы ожидать только от их антигипертензивного действия, однако менее эффективны в плане профилактики хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) [1].

• Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, ХСНнФВ. Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет [1].

• Бета-блокаторы (ББ) рекомендованы в качестве АГТ при наличии особых клинических ситуаций, например стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий (ФП): ЕОК/ЕОАГ – IA; УУР – С, УДД – 5 [1]. Другие показания к применению ББ при АГ – аневризма аорты, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность [1].

• РКИ, посвященные сравнению эффективности ББ с разными свойствами, у пациентов с АГ не проводились. Физически активным пациентам и при наличии у них метаболического синдрома, нарушения толерантности к глюкозе рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол), не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистетность [1].

• В многоцентровых исследованиях была продемонстрирована несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП [1, 12]. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся «старый» ББ атенолол. В отношении небиволола, карведилола и высокоселективных ББ (бисопролола и метопролола замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие конечные точки [1, 4].

• Абсолютные противопоказания для назначения ББ – синоатриальная, атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма [1].

• Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД < 150/90 мм рт. ст., пациентов ≥ 80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать ИАПФ/БРА + дигидропиридиновый АК или ТД/ТПД: ЕОК/ЕОАГ – IA; УУР – А, УДД – 1 [1].

• Метаанализ более 40 исследований показал, что рациональные комбинации двух лекарственных средств из любых двух основных классов АГП усиливают степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата [1, 13]. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных групп, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости лечения. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД.

К рациональным комбинациям АГП относятся: ИАПФ + ТД/ТПД; БРА + ТД/ТПД; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + ББ; АК + ТД/ТПД; ББ + ТД/ТПД [1]. Указанные сочетания лекарственных средств представлены в России многочисленными фиксированными комбинациями [3] (табл. 8), которые в сравнении со свободными комбинациями АГП способствуют повышению приверженности к лечению [1].

• На практике могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов АГП при наличии индивидуальных показаний. В случае клинической целесообразности, с учетом особенностей клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с его личным позитивным или негативным опытом и соответственно с учетом ожидаемой приверженности к лечению, врач имеет право назначать любой АГП, зарегистрированный для лечения АГ в России как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни [1].

• Пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации ИАПФ + БРА вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек: ЕОК/ЕОАГ – IIIА; УУР – A, УДД – 1 [1]. К другим запрещенным комбинациям АГП относятся ББ + недигидропиридиновый АК, а также сочетания ИАПФ или БРА с препаратом из группы ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина валсартаном + сакубитрилом, который рекомендован для терапии АГ у пациентов с ХСН [1].

• Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии АГП, рекомендуется тройная комбинация, как правило, ИАПФ/БРА + АК + ТД/ТПД, предпочтительно в форме фиксированной комбинации: ЕОК/ЕОАГ – IА; УУР – В, УДД – 1 [1]. По показаниям при наличии особых условий можно использовать и другие тройные комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + ТД/ТПД + ББ; БРА + ТД/ТПД + ББ; дигидропиридиновый АК + ТД/ТПД + ББ [1].

• Из фиксированных тройных комбинаций АГП в России зарегистрированы лизиноприл + амлодипин + индапамид, валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид, телмисартан + амлодипин + гидрохлоротиазид, эналаприл + индапамид + метопролол (в состав последней также входит средство для улучшения мозгового кровообращения винпоцетин) [3]. Единовременный прием трех АГП возможен также в виде свободной комбинации монопрепаратов или сочетания двойной фиксированной комбинации с третьим компонентом в форме монопрепарата [1].

• Резистентная АГ устанавливается на основании следующих критериев [1]:

• соблюдение пациентом мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более АГП, включая ИАПФ/БРА, АК и ТД/ТПД, не приводят к снижению САД и ДАД < 140 и/или < 90 мм рт. ст. соответственно;
• неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД;
• подтверждена приверженность пациента к назначенному лечению;
• исключены причины псевдорезистентности и вторичной АГ.

• Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины псевдорезистентности [1, 14]:

• низкую приверженность пациента к назначенной терапии, которая выявляется у порядка 50% пациентов и прямо зависит от количества назначенных таблеток;
• феномен «белого халата» (когда АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется);
• нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, способное привести к ложному выявлению повышенного АД;
• выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов;
• клиническую инертность, подчас побуждающую врачей к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.

У 15–20% пациентов надлежащий контроль АД может быть не достигнут при использовании трех АГП. В этом случае используется комбинация из 4 и более препаратов. Однако в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового лекарственного средства необходимо контролировать его эффективность; неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ [1].

• В качестве основных препаратов, которые рекомендуется добавлять к тройной комбинации АГ при недостижении целевых показателей АД, рассматриваются спиронолактон (ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – А, УДД – 1), или ББ (ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – С, УДД – 4), или альфа-адреноблокаторы (ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – А, УДД – 1), или препарат центрального действия клонидин (ЕОК/ЕОАГ – IВ; УУР – А, УДД – 2) [1].

• Антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР) спиронолактон оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и резистентной АГ. Для лечения АГ используются низкие суточные дозы АМКР (25–50 мг). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение АМКР при нарушении функции почек с СКФ < 30 мл/мин./1,73 м² из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек [1].

• Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин) рекомендуются в качестве четвертого препарата к комбинации ИАПФ/БРА + АК + диуретик (при непереносимости спиронолактона). Они улучшают углеводный и липидный обмены, почечную гемодинамику, повышают чувствительность тканей к инсулину. Ввиду того что препараты этого класса вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у больных старше 65 лет. Предпочтительное показание для альфа-адреноблокаторов – наличие у пациента с АГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы [1].

• Еще один препарат, который может быть использован в добавление к тройной комбинации АГП, – агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин. Он повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ, инсулинорезистентностью и нарушением углеводного обмена. Ряд РКИ продемонстрировал, что добавление моксонидина к АГТ у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями улучшает показатели контроля АД и метаболических параметров. Назначение препарата на более ранних этапах должно быть обосновано лечащим врачом. Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение моксонидина при синдроме слабости синусового узла, синоатриальной, атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, выраженной брадикардии с частотой сердечных сокращений < 50/мин., острой и хронической сердечной недостаточности [1].

• «Петлевые» диуретики (фуросемид, торасемид) в качестве 4-го компонента АГТ могут быть рекомендованы пациентам с предполагаемой расчетной СКФ < 45 мл/мин./1,73 м² и должны применяться, если рСКФ падает < 30 мл/мин./1,73 м²: ЕОАГ – IB; УУР – С, УДД – 5 [1].

• В целом АГП, не относящиеся к 5 основным классам (например, клонидин, альфа-адреноблокаторы), не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для использования при резистентной АГ в случае неэффективности остальных лекарственных средств [1, 15].

• При неэффективности тройных комбинаций АГП пациентам также рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД: ЕОАГ – IB; УУР – В, УДД – 2 [1].

• В большинстве случаев при наличии у пациента коморбидных заболеваний лечение АГ осуществляется в соответствии со стандартной схемой (приоритетные двойные комбинации – ИАПФ/БРА + ТД/ТПД или АК, приоритетная тройная комбинация – ИАПФ/БРА + ТД/ТПД + АК) с учетом противопоказаний к различным АГП. Особые (несколько отличные от «стандарта») варианты АГТ при некоторых распространенных сопутствующих патологиях рассмотрены в таблице 9.

• При оценке необходимости расширения АГТ необходимо помнить, что целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения служит соблюдение безопасности и сохранения качества жизни больного. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД могут быть скорректированы у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость уменьшения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как при хорошей переносимости снижения АД его можно уменьшать до более низких значений по сравнению со «стандартными» рекомендациями [1].

• Недостижение целевого АД за 3 мес. не считается неудачей АГТ, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД выступает плохая приверженность пациента, данный факт необходимо отразить в медицинской документации, при этом должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению комплаенса. В подобных случаях недостижение целевого уровня не считается дефектом оказания помощи [1].

• Перед расширением объема АГТ также целесообразно оценить приверженность пациента к лечению. Наряду с использованием фиксированных комбинаций способами ее повышения являются использование упаковок лекарственных средств с системой напоминаний, прием АГП утром или вечером [1].

Литература