Гастрит: диагностика и антихеликобактерная терапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Гастрит и дуоденит. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация «Эндоскопическое общество “РЭндО”», Межрегиональная общественная организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. 2024. ID: 708_2. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/708_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Гастрит: диагностика и антихеликобактерная терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 192–207.

Диагностика. Комментарии

• Хронический гастрит, характеризующийся определенными морфологическими изменениями слизистой оболочки, часто не является причиной возникновения симптомов, в том числе диспептических. Однако у части больных с диспепсией имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом, что подтверждается стойким их исчезновением после эрадикации патогена. При этом персистенция диспептических симптомов, несмотря на успешно проведенную эрадикацию Helicobacter pylori (H. pylori), рассматривается как проявление функционального заболевания – функциональной диспепсии [1].

• Гастродуоденальные эрозии, в том числе обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, нередко протекают малосимптомно и могут манифестировать острым желудочно-кишечным кровотечением [1].

• При сборе анамнеза пациента с подозрением на гастрит следует уточнить, выполнялась ли ранее ему эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией, имелись ли при этом указания на наличие предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка (атрофии, кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии). Для оценки прогноза важно уточнить, проходил ли прежде пациент эрадикационную терапию инфекции H. pylori, с помощью какой схемы лечения, проводился ли у него контроль эффективности такой терапии [1].

• В пользу аутоиммунного гастрита (АИГ) могут свидетельствовать такие анамнестические данные, как дефицит витамина В12 и макроцитарная анемия, наличие аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета 1-го типа, витилиго и ряда других аутоиммунных заболеваний, выявленная при ранее проведенном эндоскопическом (ЭГДС) и патологоанатомическом исследовании (биопсии) атрофия слизистой оболочки тела желудка при относительно сохранной слизистой оболочке антрального отдела [1].

• Всем пациентам с гастритом для исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки или по причине АИГ рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя: уровень убедительности рекомендаций согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УУР) – С, уровень достоверности доказательств согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УДД) – 4 [1]. Клинический анализ крови при хроническом гастрите чаще всего остается без существенных изменений, однако в нем может обнаруживаться анемия, как микроцитарная, свидетельствующая о явных либо скрытых кровотечениях или нарушении всасывания железа, так и макроцитарная, обусловленная дефицитом витамина В12 при аутоиммунном поражении желудка [1].

• Всем пациентам с подозрением на АИГ с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение анализа крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла: УУР – В, УДД – 2 [1]. Антитела к париетальным клеткам выявляют у 85–90% больных с пернициозной анемией, чувствительность их определения в крови для диагноза АИГ приблизительно равна около 80%, однако специфичность метода является низкой (эти антитела могут обнаруживаться у лиц без АИГ). Антитела к внутреннему фактору блокируют связывание кобаламина с внутренним фактором. В свою очередь, чувствительность определения антител к фактору Касла в крови для диагностики АИГ составляет лишь около 50%, но специфичность достигает 99% [1].

• Всем пациентам с подозрением на наличие при гастрите предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии) с целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения рекомендуется проведение анализа крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17: УУР – А, УДД – 2 [1]. Низкий уровень сывороточного пепсиногена I (нижняя граница референсного интервала – 30 мкг/л) имеет высокую чувствительность и специфичность (84 и 95% соответственно) в диагностике выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка. Для атрофии слизистой оболочки антрального отдела характерны низкие уровни базального и постпрандиального гастрина-17 (нижние границы референсных интервалов – 1 и 3 пмоль/л соответственно) вследствие уменьшения количества G-клеток [1].

• Всем пациентам c подозрением на гастрит для первичной диагностики H. pylori рекомендуется назначать референсные методы диагностики инфекции H. pylori – дыхательный тест с мочевиной, меченной ¹³С (¹³С-уреазный дыхательный тест на H. pylori), и моноклональное определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом: УУР – А, УДД – 1 [1]. Именно эти, неинвазивные (т.е. не требующие выполнения ЭГДС) тесты, считаются оптимальными методами первичной диагностики инфекции H. pylori. Согласно Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность ¹³С-дыхательного теста составляет 94%, а определения антигена H. pylori в кале – 83% при специфичности в 90% [2].

• Необходимо учитывать, что терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) может приводить к ложноотрицательным результатам большинства диагностических тестов. Если пациент уже принимает эти препараты, рекомендуется отменить их не менее чем за 2 нед. до запланированных диагностических мероприятий. Прием антибактериальных препаратов системного действия и препаратов висмута следует прекратить не менее чем за 4 нед. до диагностических тестов [1].

• Некоторым пациентам (имеющим пониженную степень колонизации H. pylori слизистой оболочки желудка после недавнего приема ИПП или антибактериальных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите и т.п.) в качестве первичного метода диагностики хеликобактерной инфекции может быть рекомендовано серологические исследование антител класса IgG к H. pylori: УУР – В, УДД – 3 [1].

• Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространенности и степени атрофии, кишечной метаплазии и наличия дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется выполнение ЭГДС: УУР – А, УДД – 2 [1]. Также для диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка рекомендуется ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации с увеличением или без него, в том числе для выполнения прицельной биопсии в целях оценки стадии атрофии и кишечной метаплазии и выявления неоплазии: УУР – А, УДД – 2 [1]. В плане диагностики предраковых изменений желудка при традиционной эндоскопии в белом свете корреляция между эндоскопическими и гистологическими данными неудовлетворительна, результаты эндоскопии высокого разрешения более надежны [1]. В многоцентровых проспективных исследованиях специфичность эндоскопии высокого разрешения в белом свете для диагностики кишечной метаплазии равнялась 98%, чувствительность – 53 и 59%; при диагностике неоплазии аналогичные показатели составили > 95, 74 и 29% соответственно [1, 3, 4]. При этом результаты исследования во многом зависят от профессиональной подготовки и лучше у опытных эндоскопистов [1].

• Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка при подозрении на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется выполнение биопсии (с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов) как для диагностики инфекции H. pylori, так и для идентификации стадий атрофического гастрита: УУР – В, УДД – 2 [1]. Проведение биопсии желудка с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала желудка рекомендуется из двух отделов (по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне). Биоптаты из тела и антрального отдела желудка необходимо четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры. Дополнительная биопсия должна быть взята из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка. Если для оценки тяжести атрофического гастрита планируется использование систем OLGA или OLGIM, возможно дополнительное взятие биопсии из угла желудка: УУР – С, УДД – 4 [1].

• Диагноз «гастрит» традиционно рассматривается как диагноз морфологический. В соответствии с требованиями Модифицированной Сиднейской системы для правильной интерпретации состояния слизистой оболочки желудка необходимо минимум 5 биоптатов. Определены места для получения биопсийного материала: 2 из антрального отдела на расстоянии 3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 – из тела желудка посередине большой кривизны и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 – из угла желудка [1, 5]. Биопсия из угла желудка позволяет более точно определять предраковые изменения, особенно в тех случаях, когда хромоэндоскопия и другие методы эндоскопии с расширенными возможностями недоступны. Также с ее помощью можно точнее оценить стадии атрофии / кишечной метаплазии в соответствии с классификационными системами OLGA и OLGIM, которые коррелируют с риском развития рака желудка [1].

Пациентам, которые имеют показания для ЭГДС, в качестве метода первичной диагностики H. pylori могут быть рекомендованы инвазивные тесты – быстрый уреазный тест с выполнением биопсии антрального отдела желудка и тела желудка или определение ДНК H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): УУР – В, УДД – 2 [1]. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 из антрального отдела. Чувствительность быстрого уреазного теста варьирует от 85 до 95%, специфичность – от 95 до 100%. Для диагностики H. pylori методом ПЦР может быть использован биоптат, ранее размещенный в среду быстрого уреазного теста [1].

Лечение. Комментарии

• Всем пациентам с хроническим гастритом и положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori в качестве этиологического лечения рекомендуется проведение эрадикационной терапии: УУР – В, УДД – 2 [1]. Также антихеликобактерная терапия рекомендуется всем пациентам с атрофическим гастритом и положительными результатами тестирования на H. pylori для предотвращения прогрессирования атрофии слизистой желудка: УУР – А, УДД – 2 [1].

• H. pylori служит этиологическим фактором хронического гастрита. Эрадикационная терапия инфекции позволяет излечить неатрофический гастрит, что сопровождается хорошо изученными гистологическими изменениями. Так, в ранние сроки при ее проведении исчезает инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками тоже снижается в достаточно ранние сроки, но не исчезает полностью более года после эрадикации. Лимфоидные фолликулы сохраняются более года после этиологической терапии, хотя число их и сокращается [1]. По итогам нескольких метаанализов установлено, что в результате антихеликобактерной терапии происходит регрессия или как минимум стабилизация атрофии слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка; при этом, правда, возможно добиться только стабилизации, но не обратного развития кишечной метаплазии [1, 6].

• Консенсус Маастрихт VI EHMSG устанавливает для всех режимов эрадикации H. pylori продолжительность лечения в 14 дней [1, 7].

• Пациентам с положительными результатами тестирования на H. рylori и показаниями для проведения эрадикационного лечения в качестве антихеликобактерной терапии 1-й линии рекомендуется назначение стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза/сут. + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут.) в регионах, где подтверждена ее эффективность, курсом 14 дней: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Согласно данным метаанализа отечественных исследований за 2010–2020 гг., уровень резистентности H. pylori к различным противомикробным средствам в России соответствует следующим показателям (в порядке убывания): метронидазол – 33,95%; левофлоксацин – 20,0%; кларитромицин – 10,39%; кларитромицин + метронидазол (двойная резистентность) – 2,37%; амоксициллин – 1,35%; тетрациклин – 0,98% [8]. Таким образом, большинство доступных данных по-прежнему свидетельствует о низкой резистентности H. pylori к кларитромицину (< 15%) в нашей стране, что позволяет считать оправданным назначение стандартной тройной антихеликобактерной терапии в качестве 1-й линии лечения. При этом нельзя не заметить, что в большинстве регионов России уровни антибиотикорезистентности неизвестны. Однако недоступность данных по антибиотикорезистентности H. pylori в конкретном регионе не может служить причиной для отказа от проведения антихеликобактерной терапии, так как выбор лечебной тактики строится на эмпирической оптимизации любого режима лечения [9].

• Согласно данным европейского регистра, стандартная тройная терапия в течение 7 дней приводит к успешной эрадикации H. pylori в 82,7%, в течение 10 дней – в 84,2%, в течение 14 дней – в 86,2% случаев [10]. Кокрейновский метаанализ 45 рандомизированных контролируемых исследований в параллельных группах показывает повышение процента эрадикации H. pylori в результате тройной терапии при увеличении длительности лечения с 7 (72,9%) до 14 дней (81,9%) [11].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП), зарегистрированные в России, и их стандартные дозировки для эрадикации H. pylori приведены в таблице 1.

Кларитромицин представлен в России несколькими десятками торговых наименований [12]. В недавнем отечественном исследовании (2023), посвященном оценке применения этого антибиотика в современных схемах антихеликобактерной терапии, оригинальный препарат кларитромицина продемонстрировал более стабильное высвобождение действующего вещества по сравнению с дженериками, что обеспечило стабильную эффективность эрадикации хеликобактерной инфекции [13]. Добавим, что для эрадикации H. pylori кларитромицин применяется в лекарственной форме немедленного высвобождения, так как именно она обеспечивает получение необходимой суточной дозировки кларитромицина в 1000 мг в два приема [12].

• Всем пациентам с гастритом и положительными результатами тестирования на H. рylori и показаниями для проведения эрадикации в качестве антихеликобактерной терапии 1-й линии, обеспечивающей высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить один из следующих вариантов лечения (на выбор) [1]:

– стандартная тройная терапия (ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут. + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут.), усиленная висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут.) курсом 14 дней (УУР – А, УДД – 1);

– классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом трикалия дицитратом (120 мг 4 раза/сут.) в сочетании с ИПП (в стандартной дозе 2 раза/сут.), тетрациклином (500 мг 4 раза/сут.) и метронидазолом (500 мг 3 раза/сут.) курсом 14 дней (УУР – А, УДД – 1);

– квадротерапия без препаратов висмута, которая включает стандартную тройную терапию (ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут. + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут. + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут.), усиленную метронидазолом (500 мг 3 раза/сут.) курсом 14 дней (УУР – А, УДД – 2).

• Эмпирический выбор схемы эрадикационной терапии 1-й линии без определения чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия опирается на терапию с максимальной доказанной эффективностью. При добавлении висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной антихеликобактерной терапии излечение инфекции достигается более чем в 90% случаев [1, 14]. Более того, усиление препаратом висмута стандартной тройной терапии повышает результативность лечения даже при доказанной резистентности H. pylori к кларитромицину [1, 15]. Добавление препарата висмута к другим схемам эрадикационной терапии, в том числе с левофлоксацином, также продемонстрировало высокую эффективность [1, 16].

• Квадротерапия без препарата висмута, включающая ИПП в сочетании с амоксициллином, кларитромицином и метронидазолом, по данным метаанализа, не уступает по эффективности классической квадротерапии [1, 16].

• Всем пациентам для диагностики эффективности эрадикационной терапии рекомендуется ¹³С-уреазный дыхательный тест на H. pylori или определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии либо после окончания лечения ИПП или висмутом трикалия дицитрата: УУР – А, УДД – 1 [1].

• При отсутствии референсных методов диагностики эффективности эрадикационной терапии целесообразно комбинировать доступные диагностические тесты или (в случае применения методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой желудка – бактериологического, морфологического, быстрого уреазного теста) исследовать хотя бы 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела: УУР – В, УДД – 3 [1].

• Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 нед., а любых антибактериальных препаратов или висмута трикалия дицитрата – за 4 нед. до планируемого контрольного исследования [1].

• Возможные варианты повышения эффективности антихеликобактерной терапии, направленные на уменьшение риска неудачи эрадикации патогена, обобщены в таблице 2.

• Варианты снижения частоты нежелательных явлений на фоне антихеликобактерной терапии представлены в таблице 3.

• Пациентам с положительными результатами тестирования на H. рylori после неудачи стандартной тройной терапии или стандартной тройной терапии, усиленной висмута трикалия дицитратом или метронидазолом, в качестве терапии 2-й линии рекомендуется классическая четырехкомпонентная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза/сут.) + тетрациклин (500 мг 4 раза/сут.) + метронидазол (500 мг 3 раза/сут.) + висмут трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут.), курсом 14 дней: УУР – С, УДД – 1 [1].

• Систематический обзор с сетевым метаанализом продемонстрировал высокую эффективность квадротерапии с препаратом висмута в качестве терапии 2-й линии [1, 17]. Согласно другому метаанализу, висмутсодержащие схемы антихеликобактерной терапии повышают процент эрадикации при наличии резистентности к кларитромицину на 40%, к метронидазолу – на 26%, при двойной резистентности к этим противомикробным средствам – на 59%, что делает оправданным их выбор в качестве лечения 2-й линии [1, 18].

Пациентам с положительными результатами тестирования на H. рylori после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмутом трикалия дицитратом в качестве 2-й линии терапии рекомендуется тройная схема лечения ИПП (в стандартной дозе 2 раза/сут.) + амоксициллин (1000 мг 2 раза/сут.) + левофлоксацин (500 мг 2 раза/сут.) или квадротерапия теми же препаратами в сочетании висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза/сут.) курсом 14 дней: УУР – С, УДД – 5 [1].

Эффективность тройной или четырехкомпонентной терапии с левофлоксацином после неудачи предшествующих курсов антихеликобактерного лечения изучена в ряде контролируемых исследований и систематических обзоров [1, 17–20].

Однако, следует учитывать достаточно высокий (20,0%) уровень резистентности к этому фторхинолону, выявленный в России [8].

Литература