Грипп у взрослых: противовирусная и симптоматическая фармакотерапия на амбулаторном этапе

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Грипп у взрослых. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ), Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2022. ID: 749_1. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/749_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Грипп у взрослых: противовирусная и симптоматическая фармакотерапия на амбулаторном этапе. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 20–35.

Лечение. Комментарии

На выбор тактики лечения гриппа оказывают влияние следующие факторы [1]:

• возраст пациента;
• характер сопутствующих заболеваний;
• клиническая форма болезни;
• характер течения болезни (динамики нарастания симптомов);
• тяжесть заболевания;
• наличие и характер осложнений.

Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами и выполнения процедур по борьбе с инфекцией [1].

Всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии в объеме 2–3 л жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод): УУР – С, УДД – 5 [1].

Всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса рекомендуется начинать лечение препаратами с прямым противовирусным действием не позднее 48 ч (занамивиром – в первые 36 ч) после манифестации болезни: УУР – А, УДД – 1 [1, 2]. Лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни [1].

• Пациентам из групп повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа рекомендуется использование в амбулаторных условиях селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов гриппа А и В: УУР – А, УДД – 2 [1].

• Осельтамивир [1, 2, 3] входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Препарат назначают внутрь по 75 мг 2 раза/сут. в течение 5 дней.

• Занамивир [1, 4–6] также входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Препарат рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Его назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза/сут. в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано.

• Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или (с большой вероятностью) подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы назначать не следует [1].

• Занамивир выпускается в форме порошка для ингаляций. При использовании подобных ингаляторов возможно развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе [1, 2–4].

• Из других противовирусных средств прямого действия для лечения легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях рекомендованы:

– риамиловир (УУР – А, УДД – 1) [1, 5]. Препарат обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Лечение риамиловиром необходимо начинать не позднее второго дня от появления клинических симптомов болезни: внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза/сут. (суточная доза 750 мг) в течение 5 дней, при необходимости до 7 дней. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в период грудного вскармливания;

− согласно данным метаанализа 6 рандомизированных клинических исследований эффективности риамиловира в этиотропной терапии гриппа, этот противовирусный препарат в сравнении с плацебо способствует существенному снижению продолжительности катарального синдрома, ускоряет сроки нормализации температуры тела (37,0 °С). Кроме того, при приеме риамиловира на 5-й день терапии значительно реже наблюдается повторное выделение РНК вируса гриппа. Следует добавить, что по этим параметрам эффективности риамиловир продемонстрировал сопоставимые результаты с осельтамивиром, но в тоже время существенно превзошел его (как и плацебо) по такому показателю, как сокращение длительности симптомов интоксикации [5];

− балоксавир марбоксил (УУР – А, УДД – 1) [1, 6, 7]. Это лекарственное средство ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение суток после приема у больных без факторов риска. Балоксавир марбоксил обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибиторам нейраминидазы, включая следующие мутации: H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9. Препарат может быть назначен взрослым и детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, так и подверженных риску развития осложнений гриппа. Балоксавир марбоксил применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 до 80 кг доза препарата составляет 40 мг, при ≥ 80 кг – 80 мг;

− умифеновир (УУР – А, УДД – 2) [1, 8, 9]. Препарат специфически подавляет in vitro вирусы гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также другие вирусы ОРВИ, взаимодействуя с гемагглютинином вируса и препятствуя слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран (ингибитор фузии). Умифеновир обладает умеренной иммуномодулирующим действием и интерферониндуцирующей активностью. Препарат назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза/сут. в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в I триместре беременности;

– энисамия йодид (УУР – В, УДД – 2) [1, 10]. Рекомендованная схема назначения препарата – по 500 мг 3 раза/сут. перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжелых органических поражениях печени и почек.

• Для лечения легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях рекомендовано использование следующих препаратов с широким противовирусным действием:

– тилорон (УУР – В, УДД – 3) [1, 11]. Препарат обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом, относится к индукторам интерферонов. Стимулирует образование в организме интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда), усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов [1]. Тилорон применяется перорально по 125 мг 1 раз/сут. в первые 2 дня, затем по 125 мг/сут. через день (курсовая доза 750 мг) до 3-го дня болезни или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в период лактации, детском возрасте до 18 лет [1];

– меглюмина акридонацетат (УУР – С, УДД – 3) [1]. Низкомолекулярный индуктор интерферона, который обладает также прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1–5-е сутки) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства и приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций [1]. У взрослых и детей старше 12 лет меглюмина акридонацетат применяют внутрь 1 раз/сут. за 30 мин до еды по 450–600 мг (3–4 таблетки на прием), на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки заболевания (курс лечения – 20 таблеток). Лечение необходимо начинать при первых симптомах заболевания. При тяжелом течении гриппа в первый день принимают 6 таблеток меглюмина акридонацетата [1];

– имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (УУР – В, УДД – 2) [1, 12, 13]. Механизм действия этого лекарственного средства реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Препарат вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью [1]. Прием имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 сут. от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз/сут. в течение 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в период грудного вскармливания;

– интерферон альфа 2b или интерферон гамма (УУР – В, УДД – 3) [1, 14]. Интерфероны, вводимые интраназально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости [1]. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз/сут. (разовая доза 3000 ME, суточная – 15 000–18 000 ME) в течение 5 дней. Интерферон гамма также применяют интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз/сут. (разовая доза 4000 ME, суточная – 20 000 ME) до третьего дня от начала болезни или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции;

– кагоцел (УУР – В, УДД– 3) [1, 15]. Препарат обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа (индуктор интерферона). При приеме внутрь одной дозы кагоцела титр интерферонов в сыворотке крови достигает максимальных значений через 48 ч. Интерфероновый ответ организма на введение кагоцела характеризуется продолжительной (до 4–5 сут.) циркуляцией интерферонов в кровотоке [16]. Согласно инструкции по применению, при гриппе и ОРВИ прием кагоцела можно начинать вплоть (не позднее) до 4-го дня от начала заболевания [1, 16]. Препарат применяется перорально вне зависимости от приема пищи у взрослых по 24 мг (2 таблетки) 3 раза/сут. в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза/сут. в течение 2 дней (курсовая доза – 18 таблеток) 4 дня. Профилактика гриппа и ОРВИ у взрослых проводится 7-дневными циклами: два дня – по 2 таблетки 1 раз/сут., 5 дней – перерыв, затем цикл повторяют. Длительность профилактического курса – от одной недели до нескольких месяцев [16];

– эргоферон (УУР – В, УДД – 3) [1, 17]. Препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия [1]. Первые 2 ч эргоферон принимают по 1 таблетке каждые 30 мин. (всего 5 таблеток), затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со вторых суток и далее прини-мают по 1 таблетке 3 раза/сут. до полного выздоровления. Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, врожденной лактазной недостаточности. У беременных и в период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались [1];

– азоксимера бромид (УУР – С, УДД – 5) [1]. Препарат обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферон-продуцирующей) активностью, оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов, основанное на регуляции иммунитета макроорганизма. Кроме того, азоксимера бромид имеет антитоксические и антиоксидантние свойства. В острый период болезни препарат применяется в комплексе с этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии [1]. Азоксимера бромид может применяться несколькими способами в зависимости от лекарственной формы: по 1 таблетке сублигвально 2 раза/сут. 7 дней; в форме раствора – по 6 мг ежедневно инъекционно в течение первых 3 дней, далее – через день общим курсом 10 инъекций; интраназально или сублингвально в форме раствора – 6 мг/сут. в 2–3 приема [1].

При отсутствии эффекта от приема препаратов интерферона и индукторов интерферона в течение 24 ч рекомендовано применение препаратов с прямым противовирусным действием (селективных ингибиторов нейраминидазы или ингибиторов фузии) для прекращения репликации вируса: УУР – В, УДД – 3 [1].

• Пациентам с гипертермией выше 38 °С, мышечными и суставными болями рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных (НПВП) и противоревматических препаратов или анилидов с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью: УУР – С, УДД – 5 [1]. Из соответствующих лекарственных средств возможно назначение ибупрофена 200–400 мг 3–4 раза/сут. в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза – 1200 мг), парацетамола по 500–1000 мг до 4 раз/сут. (максимальная суточная доза – 4000 мг) [1].

• Пациентам с выраженными лихорадочно-интоксикационным и респираторным синдромами рекомендовано назначение парацетамола в комбинации с другими препаратами, кроме психолептиков, с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью: УУР – С, УДД – 2 [1]. Из средств этой группы в России в большом количестве представлены комплексные «противопростудные» препараты, сочетающие в своем составе парацетамол с противоконгестивными (фенилфэрин) и/или антигистаминными (фенирамин, хлорфенамин, лоратадин) средствами [18].

Пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа и сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем, рекомендовано назначение отхаркивающих препаратов (кроме комбинаций с противокашлевыми средствами) для разжижения и улучшения отхождения мокроты: УУР – С, УДД – 5 [1]. Из лекарственных средств этой группы возможно применение следующих препаратов курсом до 5 дней: ацетилцистеин – по 200 мг 2–3 раза/сут.; бромгексин – по 8 мг 3–4 раза/сут.; амброксол – по 30 мг 3 раза/сут.; бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол – по 1 таблетке 3 раза/сут. [1]. Из других мукоактивных лекарственных средств, имеющих аналогичные показания, в России зарегистрированы карбоцистеин, эрдостеин, гвайфенезин (монопрепараты), а также комбинированные препараты амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол, амброксол + гвайфенезин + сальбутамол, амброксол + гвайфенезин + фенилэфрин + хлорфенамин, амброксол + натрия гидрокарбонат + натрия глицирризинат + термопсиса ланцетного травы экстракт, бромгексин + кальция глюконат + парацетамол + рутозид + аскорбиновая кислота [18].

Пациентам с гриппом при наличии сухого непродуктивного надсадного кашля, значительно ухудшающего качество жизни, рекомендуется назначение симпатомиметиков и прочих противокашлевых препаратов: УУР – С, УДД – 5 [1]. Средствами выбора в этом случае служат бутамират (по 50 мг 2–3 раза/сут.), а также препараты на основе декстометорфана [1]. При этом следует помнить, что декстрометорфан входит в Список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ [19].

Пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы рекомендуется местное применение альфа-адреномиметиков (деконгестантов) не более 5 дней: УУР – С, УДД – 5 [1]. С этой целью возможно интраназальное использование ксилометазолина (по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза/сут.), оксиметазолина (по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза/сут. или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея в каждый носовой ход) [1]. Из других лекарственных средств этой группы в России зарегистрированы нафазолин, трамазолин, фенилэфрин (монопрепараты), а также комбинированные препараты ксилометазолин + ипратропия бромид (показан при сильной ринорее), ксилометазолин + декспантенол, ксилометазолин + натрия гиалуронат, фенилэфрин + диметинден, фенилэфрин + цетиризин [18].

• Назначение производных салициловой кислоты при гриппе не рекомендуется вследствие возможных побочных явлений в виде нарушения гемостаза и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: УУР – С, УДД – 5 [1]. К соответствующим лекарственным средствам относятся пероральные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, ректальные препараты, включающие салициламид [18].

• Одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем не рекомендовано, поскольку это может способствовать застою мокроты в дыхательных путях вследствие подавления кашлевого рефлекса: УУР – С, УДД – 5 [1].

Литература