Хроническая ишемия мозга: комплексное лечение, включая терапию недементных когнитивных расстройств и вторичную профилактику ишемического инсульта

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Всероссийское общество неврологов, общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 617_5. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/617_5 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака. Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 814_1. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Федин А.И. Амбулаторная неврология. Избранные лекции для врачей первичного звена здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019; 464 с. ISBN: 978-5-9704-5159-5.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Хроническая ишемия мозга: комплексное лечение, включая терапию недементных когнитивных расстройств и вторичную профилактику ишемического инсульта. Терапия. 2024; 10(9S); 106–119.

Лечение. Комментарии

Комплексная терапия хронической ишемии мозга (ХИМ) подразумевает обязательное лечение остро возникших соматических заболеваний (или обострений их хронических форм), поскольку при их развитии значительно нарастают явления хронической недостаточности мозгового кровообращения. В сочетании с дисметаболической и гипоксической энцефалопатией они начинают доминировать в клинической картине, зачастую приводя к неправильной диагностике, непрофильной госпитализации и неадекватному лечению [3].

• Адекватная антигипертензивная терапия – одно из ключевых направлений при ведении пациентов с ХИМ [3]. Лечение артериальной гипертензии как одного из ключевых факторов риска прогрессирования ХИМ, в том числе способствующего развитию острых ишемических событий, рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (уровень убедительности рекомендаций в соответствии с российскими рекомендациями (УРР) – А, уровень достоверности доказательств в соответствии с российскими рекомендациями (УДД) – 1), предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита у пациентов с уже имеющимися когнитивными нарушениями (УУР – В, УДД – 2), вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 2) [1, 2].

• К предпочтительным вариантам антигипертезивной терапии у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями относятся двойные комбинации ингибитора ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (ингибитора АПФ либо блокатора рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция или с тиазидным / тиазидоподобным диуретиком, например лизиноприл + амлодипин, периндоприл + индапамид, кандесартан + амлодипин, валсартан + гидрохлоротиазид и т.п. [4].

• Лечение сахарного диабета рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – В, УДД – 1), пациентам с умеренными когнитивными расстройствами для предотвращения их прогрессирования (УУР – С, УДД – 5) [1].

• Лечение дислипидемии рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – С, УДД – 2), вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 2) [1, 2].

• В случае перенесенного ишемического инсульта /транзиторной ишемической атаки (ТИА) для уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта большинству пациентов рекомендовано назначение статинов с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) < 1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением его уровня ≥ 50% по сравнению с исходным значением: УУР – А, УДД – 2 [2]. При недостижении целей гиполипидемической терапии на статинах в максимально переносимых терапевтических дозах через 4–12 нед. к лечению добавляют эзетимиб (УУР – С, УДД – 4), при недостаточной эффективности такой комбинированной терапии дополнительно назначаются алирокумаб или эволокумаб или инклисиран (УУР – А, УДД – 1) [2].

Прием статинов более эффективен на ранних стадиях ХИМ [3].

• Снижение повышенной массы тела (в том числе лечение ожирения) рекомендовано с целью профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – А, УДД – 1), вторичной профилактики инсульта (УУР – В, УДД – 3) [1, 2].

• Круг рекомендованных мероприятий по первичной профилактике когнитивных расстройств при ХИМ включает также лечение гипергомоцистеинемии: УУР – В, УДД – 1 [1].

• Серьезную проблему в профилактике развития ХИМ представляет низкая приверженность пациентов к терапии основных заболеваний (ведущих факторов риска). Ее причинами могут быть плохая переносимость препаратов, низкая дисциплинированность пациентов, высокая стоимость лекарств, психологические факторы (нежелание обрекать себя на пожизненный прием фармакологических средств), недостаточная осведомленность об осложнениях основного заболевания и целях приема препаратов. Кроме того, низкая комплаентность может быть обусловлена влиянием уже имеющихся когнитивных нарушений – снижением памяти и рассеянностью, уменьшением критического отношения к своему состоянию. Поэтому, как и в случае многих других заболеваний, прежде чем принимать решение о коррекции терапии ХИМ при недостижении ожидаемых результатов, целесообразно оценить приверженность пациента ранее назначенному лечению [3].

• Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – А, УДД – 2 [2]. В свою очередь, пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесшим кардиоэмболический инсульт, для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы фибрилляции предсердий рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) или варфарина: УУР – А, УДД – 2 [2]. Подробнее эти направления терапии изложены в теме «Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства» настоящего сборника.

• Проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой рекомендуется пациентам с постинсультными сосудистыми когнитивными расстройствами в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Регулярное выполнение физических упражнений (оптимальная физическая активность) рекомендовано пациентам с нормальным когнитивным статусом и умеренными (недементными) когнитивными расстройствами для снижения риска развития деменции (УРР – А, УДД – 1), пациентам с умеренными когнитивными расстройствами для улучшения общего состояния когнитивной сферы (УУР – А, УДД – 1), а также физически активным пациентам с целью вторичной профилактики инсульта (УУР – С, УДД – 5) [1, 2]. Взрослые лица в возрасте 65 лет и старше должны иметь не менее 150 мин. аэробной физической активности умеренной интенсивности в течение недели или не менее 75 мин. активной аэробной физической активности в течение недели или эквивалентной комбинации умеренной и энергичной активности. Если лица этой возрастной группы не могут выполнять рекомендуемые объемы физической активности из-за состояния здоровья, они должны быть настолько физически активными, насколько позволяют их способности и условия [1]. Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом / ТИА показана аэробная физическая нагрузка средней интенсивности по крайней мере в течение минимум 10 мин. 4 раза в неделю, или аэробная физическая нагрузка высокой интенсивности в течение минимум 20 мин. 2 раза в неделю [2].

• «Средиземноморская» диета рекомендована пациентам с умеренными когнитивными расстройствами для предупреждения их прогрессирования (УУР – В, УДД – 2), для вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 1) [1, 2]. Во втором случае пациентам, не ограничивающим себя в потреблении соли, также рекомендовано уменьшение ее потребления по крайней мере на 2,5 г/сут. (УУР – С, УДД – 5) [2].

• Отказ от курения рекомендован пациентам с любым когнитивным статусом для профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – В, УДД – 2), пациентам с умеренными когнитивными расстройствами для предотвращения нарастания когнитивного дефицита (УУР – С, УДД – 5), а также вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 3) [1, 2].

• Сокращение употребления алкоголя (включая меры по прекращению злоупотребления спиртным) рекомендуется для профилактики когнитивных нарушений у лиц с высоким риском их развития (УУР – С, УДД – 5), вторичной профилактики инсульта у мужчин, употребляющих алкоголь более двух стандартных доз в день, и у женщин, употребляющих более одной стандартной дозы в день (УУР – А, УДД – 3) [1, 2].

• Всем пациентам с наличием когнитивных расстройств по мере возможности рекомендуется отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции: УУР – С, УДД – 1 [1]. К лекарственным средствам, которые могут вызывать ухудшение когнитивных функций, относятся антихолинергические препараты, барбитураты, бензодиазепины, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, ряд бета-блокаторов, сердечные гликозиды и др. [1]. При сопутствующем приеме таких препаратов пациентом с когнитивными расстройствами требуется оценить необходимость их использования и по возможности выполнить их отмену или же заменить средствами без негативного влияния на познавательную сферу [1]. Стоит учитывать, что когнитивные нарушения могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, что подчеркивает важность анализа и, если это возможно, коррекции сопутствующей фармакотерапии [1].

• Для лечения цереброваскулярной патологии в России традиционно применяются вазодилататоры (вазоактивные препараты), которые улучшают церебральную макро- и микрогемоциркуляцию, не вызывая эффекта обкрадывания [3]. Некоторые препараты, увеличивающие кровоток в артериальном русле мозга, приведены в таблице.

• Среди перечисленных в таблице вазоактивных препаратов в действующие клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» включены:

• экстракт листьев гинкго двулопастного – для уменьшения выраженности субъективных и сопутствующих некогнитивных симптомов при умеренных когнитивных нарушениях (УУР – С, УДД – 2), а также для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности при сосудистой деменции (УУР – С, УДД – 1) [1]. В нескольких небольших рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) этого препарата у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами наблюдалось уменьшение мнестических нарушений, тревожности, улучшение концентрации внимания, а благоприятный профиль соотношения ожидаемой пользы и неблагоприятных эффектов. В этих исследованиях препарат гинкго двулопастного листьев экстракт применялся в дозе 120 мг 2 раза/сут. на протяжении до 24 нед. [1, 6, 7];
• нафтидрофурил – для уменьшения выраженности эмоционально-аффективных, поведенческих и когнитивных нарушений пациентам с сосудистой и смешанной деменцией (УУР – С, УДД – 1) [1]. В РКИ было показано, что долгосрочное (6–12 мес.) применение этого лекарственного средства у пациентов с когнитивными расстройствами на фоне хронического цереброваскулярного заболевания сопровождалось уменьшением выраженности симптомов сосудистой депрессии, а также поведенческих нарушений [1];
• ницерголин – для уменьшения выраженности симптомов когнитивной дисфункции при мультиинфарктной деменции (УУР – С, УДД – 3) [1]. В многочисленных исследованиях когнитивных расстройств и деменции различной этиологии было показано положительное воздействие этого препарата на когнитивный статус пациентов, причем более выраженными они были при наличии именно сосудистого компонента когнитивных нарушений [8].

• В свою очередь, винпоцетин включен в действующие клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», где рекомендован для применения с целью восстановления функции самообслуживания, когнитивных функций и социальной активности, функционального исхода заболевания у пациентов, не имеющих гемодинамически значимых стеноокклюзирующих поражений прецеребральных и церебральных артерий, с низким риском геморрагических осложнений, не требующих использования препаратов группы гепарина и антикоагулянтной терапии (УУР – А, УДД – 2) [2]. При этом оговаривается, что при наличии стенооклюзирующего поражения экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга назначение препарата требует особой осторожности вследствие возможного формирования синдрома обкрадывания в каротидной или в вертебробазилярной системе [2].

• Эффективность никотиноил гамма-аминомасляной кислоты изучалась в российских РКИ у пациентов с ХИМ и постинсультными расстройствами. Согласно их выводам, при ХИМ препарат способствует значительному регрессу неврологического дефицита, когнитивных нарушений, улучшению качества сна и вегетативной функции, улучшает функцию эндотелия сосудов, снижает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений [9], а в позднем восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта улучшает когнитивные функции, эмоциональный статус, общее самочувствие, настроение и базовую функциональную активность [10].

• Возможности применения ряда иных вазоактивных средств при когнитивных нарушениях сосудистого генеза рассмотрены в теме «Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства».

• При ишемическо-гипоксическом каскаде на фоне ХИМ депрессия синтеза АТФ сопровождается одновременной активацией выброса высокореактивных свободных радикалов и интермедиатов кислорода со свободной валентностью и развитием оксидантного стресса. Это делает оправданным применение в комплексной терапии ХИМ нейротрофических/ нейропротекторных / нейрометаболических / антиоксидантных средств [3].

• Среди перечисленных в схеме лечения препаратов этой группы в действующие клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» включен депротеинизированный гемодериват крови телят, рекомендованный пациентам с постинсультными когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, для коррекции когнитивного дефицита (УУР – С, УДД – 2) [1]. В РКИ с участием 502 пациентов статистически достоверная разница по основному когнитивному показателю (шкала ADAS-Cog) между этим препаратом и плацебо была зафиксирована через 6 мес., а по более чувствительному к сосудистым когнитивным нарушениям МОСА-тесту – через 3 мес. терапии [1, 11].

• Также в клинических рекомендациях «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» оговаривается возможность применения и множества других препаратов с метаболическими и антиоксидантными свойствами, но без указания УУР и УДД [1]. Подробнее этот аспект рассмотрен в соответствующей теме настоящего сборника.

• При этом практически все перечисленные в схеме нейротрофические/нейропротекторные/нейрометаболические/антиоксидантные средства входят в действующие клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» [2]:

• цитиколин – для улучшения функционального исхода после перенесенного ишемического инсульта (УУР – А, УДД – 1);
• церебролизин (в остром периоде) – для улучшения функционального исхода (УУР – В, УДД – 1), двигательной функции верхних конечностей (УУР – В, УДД – 2), уменьшения рисков геморрагической трансформации ишемического очага (УУР – В, УДД – 2);
• депротеинизированный гемодериват крови телят – с целью восстановления когнитивных функций и в восстановительном периоде инсульта, за исключением пациентов с фибрилляцией предсердий и кардиоэмболическим подтипом инсульта, а также больных, нуждающихся в оперативных вмешательствах на сонных артериях (УУР – В, УДД – 2);
• этилметилгидроксипиридина сукцинат – для улучшения исхода инсульта у пациентов, не получавших тромболитическую терапию (УУР – С, УДД – 2);
• инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – для более полного восстановления нарушенных неврологических функций вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга (УУР – С, УДД – 2), а также с целью регресса объема ишемизированной ткани мозга и улучшения функционального исхода (УУР – С, УДД – 3);
• холина альфосцерат – для улучшения функционального исхода после перенесенного ишемического инсульта (УУР – С, УДД – 3);
• метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин – для уменьшения пареза мышц верхних и нижних конечностей (УУР –В, УДД – 3);
• полипептиды коры головного мозга скота – с целью раннего восстановления нарушенных функций после нетяжелого ишемического инсульта в каротидном бассейне (УУР – С, УДД – 4).

• Подробнее порядок применения и эффекты этих нейропротекторных препаратов у пациентов, перенесших ишемический инсульт / ТИА, рассмотрены в теме «Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства».

• Симптоматическая терапия ХИМ наряду с коррекцией когнитивных нарушений направлена на лечение таких сопутствующих патологических клинических синдромов, как астения, головокружения, аффективные расстройства (антидепрессанты, антипсихотики и др.), нарушения сна (гипнотики) [1, 3]. Важную роль в коррекции этих нарушений играют немедикаментозные методы [1]. По показаниям в курсовое лечение включают также противопаркинсонические и противоэпилептические препараты [1].

• В связи с вышесказанным следует заметить, что количество лекарственных средств, применяемых при лечении ХИМ, чрезвычайно обширно: в среднем пожилой пациент с ХИМ получает около 18 рецептов в год. Из них более 50% не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема препаратов, около 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Число пациентов с проявлениями побочных эффектов лекарств составляет примерно 10%, когда принимается один препарат, и возрастает до 100%, если в «меню» больного 10 и более лекарственных средств. Поэтому рациональное, патогенетически обоснованное сочетание лекарств, применение препаратов с многосторонними (мультимодальными) эффектами (например, улучшение мозгового кровообращения + ноотропный эффект) позволяет уменьшить полипрагмазию и способствует более эффективному лечению больных с ХИМ [3].

Литература