Хроническая сердечная недостаточность: базовая четырехкомпонентная и дополнительная фармакотерапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда», Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности», Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов». 2024. ID: 156_2. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/156_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Хроническая сердечная недостаточность: базовая четырехкомпонентная и дополнительная фармакотерапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S); 84–93.

Лечение. Комментарии

• Валсартан + сакубитрил / ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокатор (ББ), антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (ИНГЛТ-2; дапаглифлозин/эмпаглифлозин) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем больным симптомной хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выбора (ХСНнФВ) левого желудочка (≤ 40%) для уменьшения количества госпитализаций из-за заболевания и риска сердечно-сосудистой смерти: уровень достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) – нет; уровень убедительности рекомендаций согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УУР) – А, уровень достоверности доказательств согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УДД) – 2 [1]. У пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, инициация терапии валсартаном + сакубитрилом (АРНИ) вместо ИАПФ или БРА рекомендуется рекомендуется всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти: ЕОК – IВ (УУР – А, УДД – 2) [1]. Рекомендуемая стартовая доза препарата при стабильной ХСН – 49/51 мг 2 раза/сут., целевая доза – 97/103 мг 2 раза/сут.

У пациентов, не получавших ранее ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) либо же применявших их в низких дозах, начинать терапию валсартаном + сакубитрилом следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза/сут. с медленным повышением дозировки [1, 2]. У пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, инициация терапии валсартаном + сакубитрилом (АРНИ) вместо ИАПФ или БРА рекомендуется после стабилизации параметров гемодинамики для дальней-шего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти: ЕОК – IIaВ (УУР – B, УДД – 2) [1]. В этой ситуации начальная доза препарата составляет 24/26 мг 2 раза/сут. [1, 3]. Перевод пациента на АРНИ осуществляется не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы ИАПФ [1].

• ИАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти: ЕОК – IА (УУР – А, УДД – 2) [1]. Препараты этого класса также рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и инфарктом миокарда в анамнезе (ЕОК – IА; УУР – А, УДД – 2) или без ранее перенесенного инфаркта (ЕОК – IВ; УУР – А, УДД – 2) для профилактики развития симптомов ХСН [1]. Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с/без анамнеза инфаркта миокарда относится к предстадии сердечной недостаточности, и назначение ИАПФ рассматривается как стратегия профилактики развития симптомов ХСН [1]. Режимы дозирования ИАПФ при ХСНнФВ приведены в таблице 1.

• Прием БРА (сартанов) рекомендуется пациентам с ХСНнФВ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти только в случае непереносимости валсартана + сакубитрила / ИАПФ: ЕОК – IВ (УУР – B, УДД – 2) [1]. Режимы дозирования БРА, рекомендованных при ХСНнФВ, обобщены в таблице 2.

ББ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти: ЕОК – IА (УУР – А, УДД – 2) [1]. Терапия средствами этого класса у пациентов с ХСНнФВ должна начинаться как можно раньше. ББ, наряду с прочим, обладают антиишемическим эффектом, эффективны в уменьшении риска внезапной сердечной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов с ХСН по любой причине [1]. ББ рекомендуются также пациентам после перенесенного инфаркта миокарда и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов ХСН: ЕОК – IВ (УУР – А, УДД – 2) [1]. У пациентов с декомпенсацией ХСН, которым ББ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, рекомендуется продолжение терапии этими препаратами (при необходимости в уменьшенной дозе) для улучшения прогноза: ЕОК – IIaA (УУР – B, УДД – 2) [1]. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна вре´менная полная отмена ББ с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния [1, 5]. Режимы дозирования ББ при ХСНнФВ представлены в таблице 3.

АМКР (антагонисты альдостерона) рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти: ЕОК – IА (УУР – А, УДД – 2) [1]. При применении препаратов этой группы в комбинации с ИАПФ/БРА наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии (≥ 6,0 ммоль/л), что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [1, 6].

Режимы дозирования АМКР при ХСНнФВ [1]:

• спиронолактон: начальная доза – 25 мг 1 раз/сут., целевая – 25–50 мг 1 раз/сут., максимальная – 200 мг/сут.;
• эплеренон: начальная доза – 25 мг 1 раз/сут., целевая – 50 мг 1 раз/сут., максимальная – 50 мг/сут.

ИНГЛТ-2 дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия сахарного диабета и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти: ЕОК – IА (УУР – А, УДД – 1) [1]. Для лечения ХСНнФВ эти препараты применяются в дозировке 10 мг/сут. [1].

Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН пациентам с признаками задержки жидкости (ЕОК – IB; УУР – А, УДД – 1), в том числе для снижения риска госпитализации из-за ХСН (ЕОК – IIaB; УУР – B, УДД – 1) [1]. В отличие от остальных средств терапии влияние диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучалось. Тем не менее они вызывают быстрый регресс симптомов, связанных с задержкой жидкости (периферических отеков, одышки, застоя в легких), что определяет их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [1, 7]. Режимы дозирования диуретиков при ХСНнФВ приведены в таблице 4. Оптимальной дозой мочегонного препарата считается та наименьшая доза, которая обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием диуретика обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела. У пациентов с ХСН диуретики должны применяться в комбинации с ББ, валсартаном + сакубитрилом / ИАПФ / БРА, АМКР (при отсутствии противопоказаний к этим группам препаратов) [1].

Применение ингибитора If-каналов синусового узла ивабрадина рекомендуется пациентам с симптомной ХСНнФВ при синусовом ритме и частоте сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 70 в 1 мин., получающим оптимальную (базовую) медикаментозную терапию, включающую рекомендованные (или максимально переносимые) дозы БАБ, для снижения госпитализаций и смертности по причине ХСН: ЕОК – IIaB (УУР – B, УДД – 2) [1]. Препарат действует только у пациентов с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤ 35%, симптомами ХСН II–IV функционального класса и ЧСС ≥ 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами препаратов оптимальной (базовой) медикаментозной терапии, добавление к лечению ивабрадина снижает суммарный показатель количества госпитализаций и смертности из-за ХСН [1, 9]. Применение ивабрадина рекомендуется также для снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смертности по сердечно-сосудистой причине пациентам с симптомной ХСНнФВ при синусовом ритме и ЧСС ≥ 70 в 1 мин., получающим базовую терапию, которые не способны переносить или имеют противопоказания к назначению ББ: ЕОК – IIaС (УУР – B, УДД – 2) [1].

Абсолютные противопоказания к приему ББ – симптомная брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин.), симптомная гипотония (САД < 85 мм рт. ст.), атриовентрикулярная блокада II и более степени, тяжелый облитерирующий атеросклероз, аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата. Также ББ противопоказаны при тяжелой бронхиальной астме (но не хронической обструктивной болезни легких); при нетяжелой форме этого заболевания возможно назначение кардиоселективных ББ (бисопролола, метопролола, небиволола) с оценкой риска/пользы под тщательным врачебным контролем (при необходимости проводится консультация пульмонолога) [1]. В случае непереносимости ББ применение ивабрадина (в сочетании с другими препаратами базовой терапии) у соответствующей категории пациентов уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН [1, 8]. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина при ХСНнФВ составляет 5 мг 2 раза/сут., с последующим увеличением через 2 нед. до 7,5 мг 2 раза/сут. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы препарата в сторону уменьшения [1].

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина пациентам с ХСН II–IV функционального класса, сниженной ФВ ЛЖ (≤ 40%), с синусовым ритмом и сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на проведение базовой четырехкомпонентной терапии для снижения риска госпитализаций из-за ХСН и по любой причине: ЕОК – IIbB (УУР – B, УДД – 2) [1]. Назначение этого сердечного гликозида пациентам с ХСН не улучшает их прогноз, однако снижает количество госпитализаций из-за ХСН, выраженность симптомов заболевания и улучшает качество жизни [1, 9].

Необходимо взвешенно подходить к назначению дигоксина и предпочтительно применять его при наличии у пациента ХСН III–IV ФК, ФВ ЛЖ < 25% в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина при ХСН считается 0,125–0,25 мг/сут. При длительном лечении необходимо ориентироваться на уровень дигоксина в крови, который должен находиться в безопасных пределах. Оптимальной концентрацией препарата у пациентов с ХСН считается диапазон 0,8–1,1 нг/мл (< 1,2 нг/мл). Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых пациентов и женщин. Из-за вероятности развития желудочковой аритмии и нарушения атривентрикулярной проводимости в процессе применения дигоксина необходим контроль электролитов крови, функции почек, электрокардиограммы [1].

• В целом главным критерием эффективности терапевтических мероприятий при ХСН служит снижение смертности и числа госпитализаций. Как правило, правильно подобранная терапия сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов. Для любого пациента с ХСН также чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза. Тем не менее отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных задач лечения [1].

Литература