Инсомния: критерии диагностики и медикаментозная терапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. Российское общество сомнологов. 2017 (утверждены Конференцией Российского общества сомнологов 04.03.2017 г.). Доступ: https://rossleep.ru/metodicheskie-rekomendatsii/4596-2/ (официальный сайт Российского общества сомнологов; дата обращения – 01.09.2024).

Riemann D., Espie C.A., Altena E. et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023; 32(6): e14035.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Инсомния: критерии диагностики и медикаментозная терапия. Терапия. 2024; 10(9S); 160–175.

Диагностика. Комментарии

• Трудности засыпания в течение длительного времени относят к пресомническим расстройствам. Их причинами могут быть навязчивые мысли, чувство «внутреннего возбуждения», отсутствие ощущения тяги ко сну, неприятные ощущения в теле и др. Количественным критерием наличия пресомнического расстройства при инсомнии служит продолжительность засыпания свыше 30 мин. [1].

• Трудности поддержания сна (интрасомнические расстройства) проявляются частыми ночными пробуждениями, проблемами с засыпанием после таких пробуждений, ощущением «поверхностного» сна. Количественным критерием наличия интрасомнического расстройства является продолжительность времени бодрствования в период сна (время от момента засыпания до окончательного утреннего пробуждения) более 30 мин. [1].

• Ранние пробуждения с невозможностью последующего засыпания классифицируют как постсомнические расстройства. Количественных критериев для оценки этого симптома не предложено [1].

• Наличие инсомнии сопровождается появлением у пациента общего недовольства качеством собственного сна. Наиболее распространенным интегративным показателем оценки качества ночного сна выступает индекс его эффективности – отношение времени сна ко всему времени пребывания в постели. В норме он должен составлять ≥ 85%. Однако определение этого индекса на основании жалоб пациента или данных дневника сна приводит к слишком большим ошибкам из-за часто встречающегося у больных инсомнией феномена недооценки собственного сна, поэтому при определении данного параметра предпочтение отдается результатам полисомнографического исследования или актиграфии [1].

• Дневная сонливость относится к редким жалобам у больных хронической инсомнией из-за присутствия у них постоянного состояния гиперактивации. Тем не менее и на этот симптом следует обращать внимание и уточнять его характер – является ли сонливость в течение дня постоянной или приступообразной, может ли пациент ей противостоять, повторяется ли она ежедневно. Чаще всего это позволяет предположить наличие других нарушений сна как причины инсомнических жалоб [1].

Диагноз инсомнии правомерен лишь в том случае, если у пациента есть возможности для полноценного сна. То есть он неприменим к людям, которые не имеют достаточно времени для сна, сознательно ограничивают себя в нем либо же спят в «нездоровой» обстановке (в недостаточно безопасном, затемненном, тихом и комфортном месте) [1].

Диагноз инсомнии может быть рассмотрен в том случае, если беспокоящие пациента симптомы не относятся к проявлениям другого расстройства сна, например синдрома беспокойных ног или синдрома центрального апноэ сна. В России подчас наблюдается терминологическая путаница, когда инсомнией называют симптомы, сопутствующие указанным нарушениям сна. В зарубежной практике для разграничения этих понятий используется термин «инсомническое расстройство» (т.е. собственно синдром инсомнии). В России для разграничения этих понятий рекомендуется применять термины «инсомния» для определения собственно синдрома инсомнии и «нарушения сна инсомнического характера» для отдельных симптомов расстройств сна [1].

Аспекты анамнеза, требующие выяснения/уточнения у пациента (либо его близких) при подозрении на инсомнию для определения дальнейшей тактики лечения, обобщены в таблице. Касаясь коморбидных патологий внутренних органов, следует отметить, что на практике подчас бывает сложно понять, является ли нарушение сна следствием основного заболевания или же результатом нозогенной реакции (т.е. де-факто психического расстройства). Однозначно в пользу первой версии говорят только те случаи, когда расстройства сна непосредственно спровоцированы дисфункцией внутренних органов (например, ночными гастроэзофагеальными рефлюксами, болевыми синдромами, ночными сердечными аритмиями) [1].

• Для уточнения характера жалоб пациента, его привычек и особенностей сна ему дополнительно рекомендуется в течение 1–2 нед. заполнять дневник сна: уровень рекомендаций Российского общества сомнологов – IIВ [1]. Строго установленной формы этого документа нет, Российское общество сомнологов предлагает использовать графический шаблон (рис.), наиболее удобный для больных. Пациент заполняет его каждое утро, сообразуясь со своими ощущениями и запомненным временем, затем доктор сам подсчитывает необходимые показатели [1].

• Более объективным и точным методом оценки показателей сна служит актиграфия: уровень рекомендаций – IIIВ [1]. Другой объективный метод – полисомнография – НЕ показан для подтверждения диагноза хронической инсомнии, однако может использоваться для исключения других нарушений сна, способных вызывать симптомы инсомнии (различные синдромы апноэ сна, синдром периодических движений конечностей, лобная эпилепсия) [1].

• Объективное определение продолжительности и особенностей ночного сна может оказаться полезным для повышения эффективности когнитивно-поведенческой терапии у пациентов, страдающих псевдоинсомнией (разновидностью расстройств сна, при которой пациент утверждает, что в течение месяцев или даже лет не спит совсем или спит очень мало (1–2 ч за ночь), однако на деле выраженность предъявляемых жалоб не соответствует его общему соматическому и психоневрологическому состоянию) [1].

• Еще один дополнительный метод диагностики хронической инсомнии – применение специфических опросников (Питтсбургского опросника сна, Индекса тяжести инсомнии, Шкалы дисфункциональных убеждений в отношении сна, Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна). Их использование нацелено на выявление характерных изменений сна или дисфункциональных представлений пациента о нем [1].

Лечение. Комментарии

• К методам когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) с доказанной эффективностью относятся [1]:

– контроль стимуляции (соблюдение инструкций, способствующих усилению ассоциации сна и постели и сохранению правильного распорядка дня; уровень рекомендаций – IА);

– релаксационные техники (снижение уровня активации, мышечного напряжения и навязчивых мыслей, мешающих засыпанию; уровень рекомендаций – IА);

– ограничение сна (уменьшение длительности пребывания в постели до времени, в течение которого пациент действительно спит; уровень рекомендаций – IБ);

– когнитивная терапия (сократический диалог и поведенческие эксперименты для уменьшения избыточного беспокойства по поводу инсомнии и ее разрушающего воздействия на жизнь пациента);

– безоценочное осознание (медитативные практики, подразумевающие отсутствие критической оценки к тому, что происходит в настоящий момент, принятию всего как есть);

– обучение правилам гигиены сна (ознакомление пациента с основными правилами организации распорядка дня, поведения перед сном, обеспечения окружения сна, способствующими лучшему засыпанию и др.);

– различные комбинации указанных методик (собственно КПТ-И; уровень рекомендаций – IА).

• Применение методов КПТ-И сопровождается улучшением как субъективных, так и объективно регистрируемых при полисомнографии показателей сна. Улучшение субъективных характеристик сна отмечается у 70–80% больных, проходящих такую терапию [1].

• К Z-препаратам (небензодиазепиновым агонистам ГАМКА-рецепторов), зарегистрированным в России, относятся залеплон, золпидем и зопиклон [4]. Уровень рекомендаций препаратов этого класса при инсомнии – IА [1]. Наибольший период полувыведения (T_1/2) среди Z-препаратов имеет зопиклон (≈5 ч), наименьший – залеплон (≈1 ч). У золпидема этот фармакокинетический параметр, определяющий длительность действия лекарственного средства, находится посередине – 2,4 (0,7–3,5) ч [4].

• Положительный клинический эффект Z-препаратов при инсомнии подтвержден в многочисленных зарубежных рандомизированных контролируемых исследованиях (у золпидема – в 7, у зопиклона и залеплона – в 4 для каждого) [1, 5]. В последнем по времени метаанализе (2021) исследований золпидема сделан вывод о значимом сокращении времени засыпания, повышении качества и общей продолжительности сна при приеме этого препарата в сравнении с плацебо у пациентов с инсомническим расстройством [6].

• Курс лечения Z-препаратами не должен превышать 4 нед. для снижения риска развития привыкания и лекарственной зависимости [1, 2, 4]. Следует помнить, что золпидем входит в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации [4].

• К бензодиазепинам, зарегистрированным в России и при этом имеющим среди официальных показаний к применению (в той или иной формулировке) нарушения сна, относятся нитразепам (уровень рекомендаций при хронической инсомнии – IIА), лоразепам (IIА), оксазепам (IIА), диазепам (IIБ), феназепам (IIБ) [1, 4]. Наибольший T1/2 среди них имеют диазепам (24–48 ч) и нитразепам (16–48 ч). У оксазепама этот показатель варьирует в пределах 5–15 ч, у феназепама – 6–18 ч, у лоразепама – 10–20 ч [4]. Применение препаратов этой группы сопровождается высокой частотой развития нежелательных реакций, особенно в случае бензодиазепинов с длительным T1/2 [1].

• Значительное количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) как в сравнении с плацебо, так и с другими препаратами опубликовано только в отношении нитразепама и лоразепама: в них установлено положительное влияние этих лекарственных средств на субъективные и объективные показатели сна [1]. Также существует ограниченное количество плацебо-контролируемых и сравнительных исследований диазепама в качестве снотворного [1, 7].

• Как и Z-препараты, бензодиазепины должны применяться кратковременным курсом – не более 4 нед. [1, 2, 4]. При этом Z-препараты вследствие избирательного воздействия на ГАМКА-рецепторный комплекс характеризуются более низким по сравнению с бензодиазепинами риском развития привыкания, зависимости, рикошетной инсомнии, нарушений памяти и внимания [1]. Нитразепам, лоразепам, оксазепам и диазепам входят в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации [4].

• Антидепрессанты с седативным действием в России не имеют среди официальных показаний инсомнию, вследствие чего основная область их применения – депрессивные расстройства, сопровождающиеся нарушениями сна [2, 4].

• В двух метаанализах последних лет (2018 и 2022 гг.) сделан вывод о значимых положительных эффектах кратковременного (до 4 нед.) приема тразодона (уровень рекомендаций при инсомнии – IIБ) при лечении инсомнии без коморбидных заболеваний (сокращение времени засыпания, числа ночных пробуждений, повышение качества и общей продолжительности сна) [8, 9]. Для большинства других антидепрессантов, зарегистрированных в России, аналогичных исследований не проводилось [1, 2].

• В европейских гайдлайнах оговаривается необходимость внимательного мониторинга нежелательных эффектов при использовании седативных антидепрессантов у пациентов с инсомнией. Долгосрочное лечение инсомнии без сопутствующих заболеваний с использованием низких доз этих препаратов (off-label) требует тщательного рассмотрения в каждом конкретном случае [2].

• К другим лекарственным средствам, не имеющим среди официальных показаний к применению инсомнии, но продемонстрировавшим в отдельных РКИ положительный эффект в отношении различных видов нарушений сна, относятся антипсихотик кветиапин (при первичной инсомнии) и противосудорожное средство габапентин (при вторичной инсомнии на фоне алкогольной зависимости). Уровни доказательности этих off-label препаратов при инсомнии – IIБ [1].

• Из H₁-блокаторов в России для лечения инсомнии официально показаны дифенгидрамин (уровень рекомендаций – IIA) и доксиламин (кратковременные нарушения сна; IIБ) [1, 4]. В Европе с той же целью используются также гидроксизин и прометазин (присутствуют в России) [2].

• Согласно инструкциям к отдельным препаратам дифенгидрамина, курс приема этого антигистаминного средства составляет 10–15 дней (без уточнения, при каком именно заболевании) [4]. Однако возникающие при приеме дифенгидрамина холинолитические побочные эффекты (головокружение, нарушение когнитивных функций, сухость во рту, нарушение зрения) ограничивают (в том числе по времени) его широкое применение в качестве снотворного [1].

• Доксиламин является более современным средством из группы Н₁-блокаторов, применяющимся в качестве гипнотика (курс приема – от 2 до 5 дней) [1, 4]. Положительный эффект этого препарата на субъективные характеристики сна был продемонстрирован в одном зарубежном РКИ [1, 10]. В отечественной клинической практике улучшение как субъективных, так и объективных показателей сна на фоне использования доксиламина было установлено в неконтролируемом исследовании у пациентов с артериальной гипертензией [1, 11].

• Мелатонин является синтетическим аналогом эндогенного гормона эпифиза, сочетающим снотворное, седативное, адаптогенное действие и способствующим нормализации циркадных ритмов [4]. Снотворное действие мелатонина возрастает при снижении его внутренней продукции [1].

• В России зарегистрированы препараты короткодействующего мелатонина (3 мг), имеющего T_1/2 45 мин. и официального показанного для лечения расстройств сна, в том числе обусловленных нарушением ритма «сон – бодрствование» (уровень доказательности при инсомнии – IIБ), а также препараты мелатонина пролонгированного действия (2 мг, T_1/2 3,5 – 4 ч), предназначенные для кратковременной терапии первичной инсомнии у пациентов ≥ 55 лет (уровень рекомендаций для данной возрастной группы – IА) [1, 4].

• Зарубежные метаанализы РКИ подтверждают положительный эффект препаратов мелатонина (как короткодействующих, так и пролонгированных) на засыпание, продолжительность и качество ночного сна у пациентов с инсомнией [1, 12, 13].

• В отечественном многоцентровом проспективном исследовании применения мелатонина в дозе 3 мг при нарушениях сна у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в котором принимали участие 2062 пациента, было обнаружено его положительное влияние на время засыпания, число ночных пробуждений, продолжительность сна, качество сна и утреннего пробуждения [1, 14]. В другом отечественном проспективном исследовании эффективности пролонгированного препарата мелатонина в дозе 2 мг с участием 36 больных первичной инсомнией старше 55 лет на фоне лечения наблюдалось улучшение ощущения качества ночного сна [1, 15].

• Наряду с монопрепаратами мелатонина в России зарегистрированы комбинированные лекарственные препараты, которые содержат этот активный компонент в сочетании с другими действующими веществами, обладающими снотворными/седативными свойствами: мелатонин + мяты перечной листьев масло + пустырника травы экстракт, мелатонин + дифенгидрамин, мелатонин + глицин [4].

• В российском сравнительном многоцентровом открытом РКИ (2023), включившем 140 амбулаторных пациентов с инсомнией, была установлена эффективность комбинированного препарата состава мелатонин + мяты перечной листьев масло + пустырника травы экстракт в отношении субъективных показателей сна. Статистически значимое выраженное увеличение общего суммарного балла по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна на фоне приема комбинированного препарата отмечалось через 15 дней (с исходных 15 баллов до 20,5) и через 28 дней терапии (до 27 баллов, что соответствовало нормальным показателям сна). По исследуемым параметрам эффективности препарат состава мелатонин + мяты перечной листьев масло + пустырника травы экстракт на обоих временны'х отрезках достоверно и статистически значимо превосходил монопрепарат быстродействующего мелатонина в той же дозировке (3 мг) при сопоставимом благоприятном уровне переносимости [16].

• В соответствии с инструкциями к пролонгированным препаратам мелатонина курс их применения может составлять до 13 нед. Для монопрепаратов короткодействующего мелатонина, а также для его фиксированной комбинации с глицином верхняя временна'я граница использования при инсомнии не указана (в ряде инструкций оговаривается, что длительность лечения определяет лечащий врач) [4]. Для комбинации мелатонин + дифенгидрамин максимальный курс использования составляет 10 дней, для комбинированного препарата состава мелатонин + мяты перечной листьев масло + пустырника травы экстракт – 28 дней [4].

• В России для лечения легких расстройств сна традиционно используют «успокаивающие» растительные средства (в том числе в рамках самолечения). Наибольшая доказательная база среди них в отношении инсомнии накоплена для препаратов валерианы лекарственной (уровень рекомендаций – IIА) [1]. Из 10 плацебо-контролируемых исследований, посвященных ее применению при нарушениях сна, положительный эффект в отношении ускорения времени засыпания был получен в половине, при дальнейшей обработке было обнаружено небольшое преобладание положительных результатов над нейтральными или отрицательными [1, 17]. Опасность препаратов валерианы заключается в том, что клинически выраженный эффект, отличный от плацебо, достигается лишь в случае их применения в высоких дозах, при этом возрастает риск развития токсического поражения печени [1].

Рекомендуемая длительность приема различных групп снотворных препаратов указана выше. При отмене снотворных возможно развитие «рикошетной» инсомнии, характеризующейся вре´менным возвращением нарушений сна. Для минимизации ее проявлений следует проводить отмену лекарственного средства, постепенно уменьшая его дозу (например, на 1/4 таблетки в неделю). Легче проводить отмену снотворных с длительным Т_1/2, поскольку остаточная концентрация препарата будет смягчать негативные клинические последствия [1].

Литература