Избыточная масса тела и ожирение: диагностика и дальнейшее ведение пациентов с применением немедикаментозных и лекарственных методов

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Ожирение. Российская ассоциация эндокринологов, Общество бариатрических хирургов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 28_3. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/28_3 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Избыточная масса тела и ожирение: диагностика и дальнейшее ведение пациентов с применением немедикаментозных и лекарственных методов. Терапия. 2024; 10(9S): 232–253.

Диагностика. Комментарии

• Для диагностики избыточной массы тела, ожирения и оценки степени его выраженности рекомендуются измерение массы тела, роста и определение индекса массы тела (ИМТ, кг/м²): уровень убедительности рекомендаций в соответствии с российскими рекомендациями (УУР) – С, уровень достоверности доказательств в соответствии с российскими рекомендациями (УДД) – 4 [1]. Классификация избыточной массы тела и степеней ожирения в зависимости от значений ИМТ приведена в таблице 1.

• Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии (ОТ): критерием его наличия служат значения ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин: УУР – B, УДД – 2 [1]. ОТ измеряется по среднеподмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра. Другой вариант определения абдоминального ожирения – расчет отношения ОТ к окружности бедер (ОБ) в самой широкой их области на уровне ягодиц: о данной форме ожирения свидетельствуют значения ОТ/ОБ > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин. Накопление интраабдоминального жира ассоциировано с более высоким риском развития метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1].

• Рекомендуется проводить совместную оценку ИМТ и ОТ, так как комбинация этих показателей является более точным предиктором рисков для здоровья: УУР – С, УДД – 4 [1].

• При осмотре кожных покровов пациента с ожирением рекомендуется определять наличие стрий, участков гиперпигментации, характер оволосения с целью выявления клинических признаков эндокринных заболеваний: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Пациенту с ожирением рекомендуется измерение артериального давления (АД) на периферических артериях с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с целью диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ожирением: УУР – С, УДД – 5 [1]. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча пациента потому, что использование манжеты меньшего размера может привести к ложному выявлению повышенного АД [3].

При сборе анамнеза пациента с ожирением рекомендуется уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли лекарственные средства для лечения ожирения: УУР – С, УДД – 5 [1]. Формулы расчета физиологического суточного расхода энергии для различных групп пациентов представлены в таблице 2.

• С целью диагностики ССЗ рекомендуется выяснить, отмечалось ли ранее у пациента повышение АД, принимает ли он антигипертензивные препараты, были ли у него анамнезе инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения: УУР – А, УДД – 2 [1].

• С целью диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) рекомендуется уточнить наличие у пациента клинических проявлений СОАС: храпа и остановки дыхания во сне, утренних головных болей, частых ночных пробуждений, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости: УУР – С, УДД – 4 [1].

• При сборе анамнеза рекомендуется также обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ), панкреатита, перенесенного вирусного гепатита с целью диагностики ассоциированных с ожирением заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): УУР – С, УДД – 5 [1].

• При сборе анамнеза рекомендуется также уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин с ожирением с целью диагностики патологии репродуктивной системы: УУР – С, УДД – 5 [1].

• С целью исследования возможных эндокринных причин ожирения всем пациентам рекомендуются оценка уровня тиреотропного гормона в крови, исключение гиперкортицизма и гиперпролактинемии в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике: УУР – С, УДД – 5 [1]. Для исключения гиперкортицизма может использоваться один из следующих тестов: исследование уровня свободного кортизола в моче (суточный анализ), ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, определение уровня свободного кортизола в слюне вечером [1].

• Для диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам с ожирением рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета (СД) 2-го типа в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая включая исследование уровней глюкозы, гликированного гемоглобина (Hb1Ac) в крови, а также, при необходимости, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ): УУР – С, УДД – 5 [1]. Диагностика предиабета и СД 2-го типа проводится на основании результатов ПГТТ и/или исследования уровня Hb1Ac в крови. Оценка уровня базального и стимулированного иммунореактивного инсулина нецелесообразна в связи с высокой вариабельностью результатов и низкой информативностью этого теста [1].

• Всем пациентам с ожирением с целью диагностики метаболических нарушений рекомендуется проведение биохимического анализа крови с исследованием уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицеридов (ТГ), креатинина, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, свободного и связанного билирубина, кальция общего, альбумина: УУР – С, УДД – 4 [1].

• При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется исследование уровней общего и свободного тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона, глобулина, связывающего половые гормоны, для дифференциальной диагностики форм этого заболевания: УУР – А, УДД – 2 [1]. Большинство симптомов гипогонадизма являются неспецифическими, и при его клинической диагностике следует ориентироваться на следующие основные признаки: снижение либидо и сексуальной активности, числа утренних эрекций, адекватных эрекций [4].

• Пациентам с ИМТ ≥ 40,0 кг/м² рекомендуется также исследование уровня паратиреоидного гормона и 25(ОН) витамина D в крови для оценки обеспеченности витамином D и диагностики вторичного гиперпаратиреоза: УУР – С, УДД – 4 [1].

• Всем пациентам с ожирением рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью диагностики ЖКБ и неалкогольной жировой болезни печени: УУР – В, УДД – 2 [1].

• При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторинга в ночные часы: УУР – В, УДД – 5 [1].

• Для обследования пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рекомендуется проведение электрокардиографии и/или эхокардиографии: УУР – С, УДД – 5 [1].

• В зависимости от ИМТ и выявленных у пациента коморбидных заболеваний выделяют несколько стадий ожирения (табл. 3). Целью лечения избыточной массы тела и ожирения 1-й стадии является предотвращение дальнейшей прибавки веса и развития осложнений. Поэтому при избыточной массе тела акцент делается на модификацию образа жизни (здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности). При ожирении 0-й стадии к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии. При ожирении 1-й стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний наряду с вышеперечисленными методами возможно использование фармакотерапии (при ИМТ ≥ 27 кг/м²). При ожирении 2-й стадии с целью более интенсивной потери массы тела и лечения имеющихся осложнений в числе прочих мер предлагается рассмотреть возможность проведения бариатрических операций [1].

Лечение. Комментарии

• К общим целям лечения ожирения относятся снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения коморбидных заболеваний (например, СД 2-го типа, ССЗ), поддержание достигнутого результата, улучшение качества жизни пациента. Для их достижения рекомендуется снижение массы тела на 5–10% за 3–6 мес. терапии и удержание результата в течение года. Бо'льшую (≥ 15–20%) потерю массы тела можно рекомендовать пациентам с ИМТ ≥ 35 кг/м² при наличии заболеваний, ассоциированных с ожирением: УУР – С, УДД – 5 [1].

• С учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением специалиста для предотвращения повторного набора веса, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения [1].

• Целевые показатели снижения массы тела при ожирении в зависимости от наличия у пациента коморбидных заболеваний приведены в таблице 4.

• Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и увеличения объема физических нагрузок) является основой борьбы с ожирением и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап его лечения: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам, на этапе поддержания достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета: УУР – А, УДД – 2 [1]. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения с точки зрения долгосрочного прогноза [1].

• Суточная калорийность рациона питания, необходимая для снижения веса, должна быть на 20% ниже фактической. Если фактический рацион пациента превышает 3000 ккал/сут., снижать потребление пищи следует постепенно – на 300–500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Калорийность суточного рациона целесообразно распределить на 3–5 приемов пищи, например: завтрак – 25%, второй завтрак – 15%, обед – 35%, полдник – 10%, ужин – 15%. Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал/сут. от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю.

Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 мес. В дальнейшем умеренное снижение массы тела вызывает сокращение энергозатрат на 16 ккал/кг/сут. у мужчин и на 12 ккал/кг/сут. у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается. Большинство различных типов диет являются равноценными при соблюдении принципа ограничения общей калорийности рациона. Основной залог успеха диеты – ее систематическое соблюдение [1].

• Для облегчения контроля за калорийностью и сбалансированностью рациона рекомендуется использование специализированных продуктов лечебного и диетического профилактического питания в виде гипокалорийных пищевых продуктов, сбалансированных по составу пищевых ингредиентов и обеспечивающих не менее 16 г белка при калорийности 200 ккал на прием пищи. Специализированные продукты питания могут использоваться в качестве единственного источника питания либо замены одного или двух приемов пищи: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 мин. в неделю: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Повышение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое. Наряду с этим данная мера способствует снижению АД, повышению толерантности к глюкозе, чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля, положительно влияет на длительное поддержание массы тела. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) ≥ 150 мин. в неделю (эквивалентно ≥ 30 мин. в большинство из дней) рекомендовано на этапе снижения массы тела. Более интенсивные физические нагрузки (200–300 мин. в неделю) могут использоваться для удержания веса в долгосрочной перспективе. Комбинированное изменение образа жизни (коррекция питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению только с диетой или только с физическими нагрузками [1].

• Пациентам с ожирением рекомендуется ежедневная двигательная активность в виде аэробной нагрузки умеренной интенсивности продолжительностью от 225 до 420 мин. в неделю: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Другие методы немедикаментозного лечения ожирения включают:

– программы физической реабилитации продолжительностью не менее 12 нед. (УУР – А, УДД – 1) [1]. Физическая терапия пациентов с ожирением складывается из двух взаимосвязанных и взаимопотенцирующих направлений – оптимизации двигательной активности и физической реабилитации. Оптимизация двигательной активности направлена на увеличение расходов энергии с целью постепенного монотонного снижения веса пациента (на 5–10% в год) до оптимального для него уровня и удержание достигаемых результатов на длительный период. Она достигается за счет определения объемов, интенсивности, характера и режима нагрузок. Персональная программа физических упражнений должна составляться на основе результатов всесторонней диагностики функционального состояния релевантных органов и систем пациента [1];

– индивидуальное или групповое терапевтическое обучение, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке (УУР – С, УДД – 5) [1].

Назначение лекарственных средств, зарегистрированных для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае наличия хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Назначение лекарственных средств для терапии ожирения, кроме диетических продуктов, рекомендовано при ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² в присутствие факторов риска и/или коморбидных с ожирением заболеваний: УУР – А, УДД – 1 [1]. При этом НЕ рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных средств, не влияющих на массу тела, или препаратов, способствующих ее снижению: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Пациентам с ожирением и синдромом СОАС рекомендовано проведение СИПАП-терапии (режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением): УУР – А, УДД – 2 [1].

• Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 мес. после ее начала. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение указанного срока: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Оценку безопасности фармакотерапии рекомендуется проводить спустя 1–3 мес. от момента назначения препарата и не реже чем раз в 3 мес. в дальнейшем: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Препарат центрального действия для лечения ожирения сибутрамин рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии хорошей переносимости. Если за 3 мес. приема масса тела уменьшилась менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешенная максимальная длительность лечения сибутрамином составляет 1 год: УУР – А, УДД – 1 [1, 5–7].

• Как ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и в меньшей степени допамина в синапсах центральной нервной системы, сибутрамин имеет двойной механизм действия: с одной стороны, ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой – увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Сибутрамин обеспечивает эффективное снижение массы тела вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать [1].

• Наряду с эффективной и устойчивой потерей массы тела сибутрамин улучшает метаболические показатели: достоверно снижает уровень ТГ, ОХС, ХС ЛНП, увеличивает количество антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности, уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови и уровень HbA1c [1].

• Благодаря наличию в составе комбинированных препаратов сибутрамина микрокристаллической целлюлозы, они обладают сорбционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Этот компонент связывает и выводит из организма различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, экзогенные и эндогенные токсины, аллергены, ксенобиотики, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ и метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза [8].

• Лечение ожирения сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее, с 1-го по 3-й месяц лечения ‒ каждые 2 нед., с 4-го по 6-й мес. ‒ ежемесячно, с 6-го по 12-й мес. ‒ каждые 3 мес. Препарат отменяют при двукратном учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., а также если оно при двух повторных измерениях превышает 140/90 мм рт. ст. у пациента с ранее компенсированной АГ. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ (АД > 145/90 мм рт. ст.), ИБС, декомпенсацией ХСН, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), окклюзионными заболеваниями периферических артерий, в возрасте старше 65 лет, при тяжелых поражениях печени и почек, которые могут встречаться при ожирении, в случае одновременного приема или спустя менее 2 нед. после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на центральную нервную систему (в том числе антидепрессантов), при серьезных нарушениях питания и психических заболеваниях, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии [1].

• Препарат периферического действия для лечения ожирения орлистат рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг с каждым приемом пищи (до 3 раз/сут.) во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года: УУР – А, УДД – 1 [1, 5, 9, 10]. Добавим, что в России этот препарат представлен также в уменьшенной дозировке 60 мг, которая показана для лечения пациентов с избыточной массой тела (при ИМТ ≥ 27 кг/м²) при каждом приеме пищи (до 3 раз/сут.) строго в сочетании с гипокалорийной диетой, содержащей не более 30% жиров [11]. Если пациент пропускает прием пищи или она не содержит жира, то очередной прием препарата (как в дозе 120, так и 60 мг) может не производиться [1, 11, 12].

• Орлистат как специфический, длительно действующий ингибитор желудочно-кишечной липазы препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), и тем самым создает дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Также препарат способствует уменьшению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Важные преимущества орлистата – его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов [1].

• Прием орлистата у больных ожирением позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2-го типа (в том числе улучшение контроля гликемии и снижение инсулинорезистентности), ССЗ и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории больных [1, 12]. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ, в настоящее время нет [1].

• Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. Он повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики этого органа. В связи с особенностями механизма действия к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого.

Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если рекомендованы жирорастворимые поливитамины, их следует принимать не ранее чем через 2 ч после приема орлистата или перед сном [1, 12].

• Сибутрамин в комбинации с метформином рекомендуется для коррекции массы тела и улучшения липидного и углеводного обменов у пациентов с ИМТ более 30 кг/м² (алиментарным ожирением), с ИМТ ≥ 27 кг/м² в сочетании с СД 2-го типа и дислипидемией, с ИМТ ≥ 30 кг/м² с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2-го типа, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля: УУР – С, УДД – 4 [1, 6, 7]. Рекомендуемая начальная суточная доза фиксированной комбинации – 1 таблетка, содержащая 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина. Препарат принимают утром – как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Если в течение 4 нед. от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 2 кг и более, то возможно увеличение дозы до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина. Лечение не должно продолжаться более 3 мес. у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня при приеме препарата в максимальной дозе. Длительность лечения фиксированной комбинацией сибутрамин + метформин не должна превышать 1 год: УУР – С, УДД – 4 [1, 6, 7].

• Совместное применение сибутрамина с метформином повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. Сибутрамин + метформин повышает эффективность терапии ожирения и способствует восстановлению метаболического здоровья даже у пациентов без дополнительных нарушений углеводного обмена. На фоне терапии снижение массы тела сопровождается клинически значимым уменьшением окружности талии и улучшением липидного профиля, что доказывает эффективность препарата в отношении снижении риска развития осложнений и отвечает основным целям терапии ожирения. Рекомендуемая длительность приема сибутрамина с метформином как в виде комбинированного приема, так и в виде комбинированного препарата составляет не менее 6 мес. для выработки правильных привычек питания и удержания достигнутого результата по снижению массы тела. Контролируемая артериальная гипертензия (АД ниже 145/90 мм рт. ст.) не является противопоказанием к применению препарата. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек (клиренсе креатинина < 45 мл/мин.), а также при наличии противопоказаний к приему сибутрамина (см. выше). Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя, а также лекарственных средств, содержащих этанол [1].

• Аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) лираглутид рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза препарата составляет 0,6 мг подкожно 1 раз/сут. с последующей стандартной титрацией (увеличение дозы на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения дозы 3,0 мг/сут.). При отсутствии снижения массы тела на ≥ 5% от исходной за 3 мес. применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают: УУР – А, УДД – 1 [1, 13, 14].

• Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. При этом препарат не увеличивает 24-часовой расход энергии. Лираглутид 3,0 мг обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияя на динамику кардиометаболических факторов риска (в том числе показатели липидного профиля) на фоне снижения массы тела [1, 15]. Введение препарата в указанной суточной дозе может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным уменьшением сердечно-сосудистых рисков, устойчивым снижением массы тела в течение 3 лет терапии, тяжести ночного апноэ, значительным уменьшением риска развития СД 2-го типа и благоприятным профилем переносимости [1].

• Лираглутид противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в том числе семейном, множественной эндокринной неоплазии II типа, тяжелой депрессии, суицидальных мыслях или поведении, наличии в анамнезе почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени, хронической сердечной недостаточности IV функционального класса у пациентов в возрасте ≥ 75 лет. Применение лираглутида у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка не рекомендуется, поскольку он может вызывать транзиторные нежелательные реакции со стороны гастроинтестинальной системы, включая тошноту, рвоту и диарею. Препарат с осторожностью используется у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и острым панкреатитом в анамнезе [1].

• Аналог ГПП-1 семаглутид рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м² или ИМТ ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний, таких как предиабет, СД 2-го типа, АГ, дислипидемия, СОАС или ССЗ в качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности. Начальная доза препарата составляет 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю с последующей стандартной титрацией (0,5 мг, 1 мг, 1,7 мг до достижения терапевтической дозы – 2,4 мг) с интервалами 4 нед. для улучшения желудочно-кишечной переносимости. Лечение семаглутидом прекращают при отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной через 12 нед. применения в дозе 2,4 мг или в максимально переносимой дозе: УУР – В, УДД – 2 [1, 16].

• В клинических исследованиях показано, что семаглутид 2,4 мг приводит к клинически значимому и устойчивому снижению массы тела у пациентов с ожирением или избыточной массой тела. Это достигается за счет уменьшения потребления калорий, чувства голода, тяги к еде и снижения предпочтения к приему пищи с высоким содержанием жиров. При введении препарата в дозе 2,4 мг наблюдалось снижение уровня глюкозы крови и уменьшение секреции глюкагона, улучшение ряда кардиометаболических параметров, включая ОТ, Hb1Ac, АД, липидный профиль, функции печени и общего физического состояния [1, 16]. В исследованиях семаглутида отмечалось не только улучшение антропометрических показателей, но и снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа [1, 17]. Эффективность этого аналога ГПП-1 продемонстрирована независимо от возраста, пола, расы, этнической принадлежности, исходной массы тела, ИМТ, наличия СД 2-го типа и функции почек. Учитывая доказанную эффективность и благоприятный профиль безопасности, семаглутид 2,4 мг может рассматриваться как оптимальный вариант для долгосрочной терапии пациентов с ожирением или избыточной массой тела и высокими сердечно-сосудистыми рисками [1, 16].

• Противопоказаниями для применения семаглутида в дозе 2,4 мг являются индивидуальная непереносимость, медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в том числе в семейном, множественная эндокринная неоплазия 2 типа, СД 1-го типа, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточность тяжелой степени, терминальная стадия почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/мин.), ХСН IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация). Семаглутид 2,4 мг не рекомендован при использовании других препаратов для снижения массы тела, диабетической ретинопатии, вторичном ожирении на фоне эндокринологических заболеваний, расстройствах пищевого поведения, применении лекарственных средств, которые могут привести к повышению массы тела, при воспалительных заболеваниях кишечника, задержке опорожнения желудка на фоне СД (диабетическом гастропарезе). Препарат должен использоваться с осторожностью при легкой и умеренной степени печеночной недостаточности, заболеваниях щитовидной железы и наличии острого панкреатита в анамнезе. Имеется ограниченный опыт применения семаглутида в дозе 2,4 мг у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Наиболее частые нежелательные реакции при применении семаглутида (головная боль, тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе), как правило, отмечаются в начале лечения, носят транзиторный характер и не требуют отмены терапии [1].

• При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2-го типа или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение лираглутида, метформина или комбинации метформина с сибутрамином, в том числе фиксированной: УУР – С, УДД – 5 [1, 6, 7, 14].

• Возможности применения лекарственных средств для лечения ожирения у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями обобщены в таблице 5.

Литература