Неспецифические скелетно-мышечные боли в нижней части спины: диагностика в условиях первичного звена здравоохранения и лекарственная терапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. ID: 778_1. 2023. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/778_1 (официальный сайт Минздрава России; дата обращения – 01.09.2024).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Неспецифические скелетно-мышечные боли в нижней части спины: диагностика в условиях первичного звена здравоохранения и лекарственная терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S);176–191.

Диагностика. Комментарии

По продолжительности БНЧС подразделяют на острую (< 4 нед.), подострую (4–12 нед.) и хроническую (> 12 нед.) [1]. Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (> 3–5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация (преувеличение пациентом) симптомов или «рентное» отношение к болезни (осознанное или неосознанное сопротивление выздоровлению) [1].

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование крат-кого опросника для выявления признаков специфического заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Пункты этого опросника приведены в схеме диагностики, в ячейке «красные флажки».

• Соматическое обследование рекомендуется всем пациентам для исключения специ-фической причины боли в спине. Оно нацелено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний, которые могут сопровождаться БНЧС, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфоузлов: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Неврологическое обследование рекомендовано для исключения поражения спинного мозга и его корешков. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов: УУР – С, УДД – 5 [1]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича) [1].

• Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30 до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль развивается при подъеме ноги под углом от 30 до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль возникает при подъеме ноги > 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Возникновение или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [1].

• Для выявления возможных причин неспецифической БНЧС рекомендуется оценка внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), определение связи движений с болью. Рекомендуется пальпация проекции остистых отростков, фасеточных, крестцово-подвздошного суставов и специальные диагностические тесты на выявление поражения этих суставов или признаков дискогенной боли [1]. Невроортопедическое и мануальное обследование рекомендуется и позволяет в ряде случаев установить причину (поражение фасеточных или крестцово-подвздошного суставов, мышц, патология диска) неспецифической БНЧС (УУР – С, УДД – 5); при этом оно проводится преимущественно в специализированных центрах [1].

• Если у пациента нет признаков специфической причины БНЧС, лабораторные исследования НЕ показаны: УУР – С, УДД – 5 [1]. Также при типичной клинической картине острой (< 4 нед.) скелетно-мышечной БНЧС в отсутствие «красных флажков» у больных в возрасте 18–50 лет НЕ рекомендуется проведение инструментальных методов обследования (рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, компьютерной или магнитно-резонансной томографии позвоночника): УУР – С, УДД – 5 [1]. Более того, установлено, что если таким пациентам выполнялись рентгенография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и при этом была сообщена информация о патологических изменениях позвоночника (например, о наличии грыж межпозвонковых дисков), то они имеют худший прогноз восстановления, чем лица, которым эти исследования не проводились [1, 2]. Добавим, что нерациональная инструментальная гипердиагностика БНЧС (в отсутствие «красных флажков») неоправданно увеличивает стоимость лечения, обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, частоту нейрохирургических вмешательств [1].

• В то же время у пациентов с подострой и хронической БНЧС (длительность > 1 мес.) выполнение рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (одного отдела) целесообразно, поскольку при продолжительной боли возрастает вероятность специфического характера заболевания: УУР – С, УДД – 5 [1]. Выбор метода исследования у конкретного пациента определяется клинической ситуацией, необходимостью исключения определенных заболеваний [1].

• Диагноз острой скелетно-мышечной неспецифической БНЧС рекомендуется устанавливать на основе характерных жалоб пациента, анамнестических данных, результатов физикального (соматического и неврологического) обследования при условии отсутствия «красных флажков», настораживающих в отношении специфических причин боли в спине, признаков компрессии спинномозгового корешка (радикулопатии) или поясничного стеноза: УУР – С, УДД – 5 [1]. Иначе говоря, неспецифическая БНЧС – «диагноз исключения».

• Для оценки степени нарушения функций, вызванного неспецифической (скелетно-мышечной) БНЧС, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения целесообразно использование специализированных вопросников, в частности вопросника Роланда–Морриса (табл. 1): УУР – В, УДД – 3 [1].

• Острая и подострая скелетно-мышечная БНЧС имеет благоприятный прогноз, значимо уменьшается по интенсивности в течение 1–3 нед., в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 нед.); при этом большинство работающих пациентов в течение месяца возвращается к работе. В тех случаях, когда боль связана с грыжей межпозвоночного диска, она проходит вследствие естественного уменьшения размеров грыжи диска и связанных с ней асептических (неинфекционных) воспалительных изменений [1].

• При наличии у пациента с БНЧС «красных флажков» рекомендуется провести инструментальные обследования – рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенографию позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (один отдел): УУР – С, УДД – 5 [1]. Наряду с этим дополнительное обследование в зависимости от клинической ситуации может включать анализ крови и мочи, консультации профильных специалистов (табл. 2). Также выполнить указанные инструментальные методы обследования рекомендовано в том случае, если у пациента с острой БНЧС нет положительной динамики на фоне лечения в течение 4 нед.: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентам с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией рекомендуется оценка интенсивности болевого синдрома как на момент обращения, так и в динамике: УУР – В, УДД – 3 [1]. Для этого могут применяться стандартизированные шкалы: визуально-аналоговая, числовая рейтинговая, вербальная ранговая [1].

Лечение. Комментарии

• Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере неспеци-фической БНЧС, необходимости сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима, в случае острой БНЧС – о вероятности быстрого (2–3 нед.) разрешения боли при соблюдении рекомендаций врача: УУР – С, УДД – 5 [1]. Если больной из-за интенсивной боли вынужден лежать, длительность постельного режима не должна превышать 1–2 дня, иначе наблюдается ухудшение течения болезни. Следует разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при высокоинтенсивной боли, но это лишь способ временного уменьшения боли, а не метод лечения: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Информирование пациента о благоприятном прогнозе неспецифической скелетно-мышечной БНЧС, сохранении физической активности предупреждает катастрофизацию боли и способствует ускорению выздоровления. Продолжительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшают прогноз и течение скелетно-мышечной БНЧС [1].

Немедикаментозные методы, играющие ведущую роль в лечении БНЧС, обобщены в таблице 3.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются при острой, подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС (УУР – А, УДД – 1), поскольку облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [1, 5–9].

• Следует назначать НПВП в эффективных дозах на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск побочных эффектов [1, 5–9]. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем [1].

• В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в плане облегчения неспецифической БНЧС [1, 5–9]. При выборе НПВП необходимо учитывать наличие и характер нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ следует использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак), препараты в низких дозах в течение непродолжительного времени и (или) рассмотреть возможность параллельного использования гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы, ребамипида). При выборе НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия у него соответствующего показания и отсутствия противопоказаний к использованию у конкретного пациента [1, 9].

• НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности [1].

• Предпочтительнее использовать НПВП внутрь, поскольку их внутримышечное/внутривенное введение не имеет преимуществ в плане эффективности, но существенно уступает пероральному приему в безопасности [1, 5–9]. При острой высокоинтенсивной боли (в том числе связанной с компрессией спинномозгового корешка) возможно кратковременное инфузионное введение комбинированного препарата диклофенак + орфенадрин [1].

• Простой анальгетик парацетамол не рекомендован при скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии (УУР – В, УДД – 1), поскольку не доказана его эффективность в снижении боли и улучшении функционального состояния пациентов [1, 10]. Он менее эффективен для купирования боли, чем НПВП [9]. В то же время парацетамол можно применять в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению (УУР – С, УДД – 5) [1, 10].

• В целом рекомендации по применению парацетамола при скелетно-мышечной БНЧС противоречивы. Если у пациента нет противопоказаний к НПВП, но есть желание принимать парацетамол, то следует проинформировать его о возможной неэффективности этого лекарственного средства в плане облегчения боли и повышения функциональной активности [1].

• Миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон, циклобензаприн) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц (УУР – В, УДД – 1); одновременно они эффективны в отношении лечения боли [1, 11, 12]. Добавление миорелаксанта к НПВП рекомендовано для усиления противоболевого действия последних при острой БНЧС (УУР – В, УДД – 2) [1]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими в уменьшении боли в спине [1, 11, 12].

• Миорелаксанты не комбинируют друг с другом, следует учитывать возможный седативный эффект при их применении [1].

• Витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B₆ и/или B₁₂) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС (УУР – А, УДД – 1), поскольку имеются данные об усилении противоболевого действия при сочетании этих групп лекарственных средств [1, 13].

• В различных исследованиях показано, что применение в комплексной терапии БНЧС витаминов группы B (тиамина + пиридоксина ± цианокобаламина) в высоких дозах способствует уменьшению как ноцицептивной, так и нейрогенной боли, улучшению функционального восстановления пациентов, усиливает эффект НПВП и позволяет снизить дозы последних [14–16].

• В составе одних пероральных высокодозированных комплексных препаратов витаминов B тиамин (B₁) присутствует в водорастворимой (тиамина гидрохлорид), в составе других – в жирорастворимой (бенфотиамин) форме [4]. Более высокая биодоступность среди них характерна для бенфотиамина, который после приема внутрь обеспечивает наибольшую концентрацию B₁ в плазме крови, спинномозговой жидкости, периферических нервах, и дольше сохраняется в организме [17, 18].

• Некоторые инъекционные препараты, наряду с высокими дозами витаминов группы B, содержат лидокаин [4]. Наличие этого местного анестетика способствует уменьшению местной болезненности при выполнении инъекций, что может положительно сказываться на приверженности пациента к лечению [19].

• Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) могут применяться у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС в силу своей способности оказывать противоболевое действие: УУР – А, УДД – 2 [1, 20]. Прием указанных препаратов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства. Применение антидепрессантов остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с ЛФК, когнитивно-поведенческой терапией [1].

• Опиоиды не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС поскольку оказывают лишь кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость: УУР – В, УДД – 2 [1]. Вместе с тем ряд опиоидов, например, трамадол, тапентадол, может быть использован для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности сделать это другим способом: УУР – А, УДД – 1 [1, 21].

Литература