Подагра: принципы диагностики и комплексная терапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Подагра. Ассоциация ревматологов России. 2018. ID: КР251. Доступ: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_327120/

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gout: Diagnosis and management. NICE guideline. 2022. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/resources/gout-diagnosis-and-management-pdf-66143783599045

FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T. et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020; 72(6): 744–60.

Адаптировано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Подагра: принципы диагностики и комплексная терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 254–277.

Диагностика. Комментарии

• В каждом случае при подозрении на подагру рекомендуется давать клиническую характеристику артрита: уровень убедительности рекомендаций согласно российским клиническим рекомендациям (УУР) – C, уровень достоверности доказательств согласно российским клиническим рекомендациям (УДД) – IIb [1]. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 ч, особенно в сочетании с эритемой, высоко подозрительны в отношении подагры, хотя и не специфичны для нее. Если типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно первый плюснефаланговый сустав (I ПФС), а количество приступов острого артрита>1, то вероятность диагноза подагры существенно возрастает. Продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает двухнедельный срок [1].

• В соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) от 2022 г. повышенная настороженность в отношении подагры необходима в случаях, если пациента с быстро развивающейся сильной болью, покраснением (эритемой) и припухлостью в одном или обоих I ПФС эти симптомы беспокоят ночью [3].

• У всех пациентов с подозрением на подагру, помимо визуальной оценки наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов), рекомендуется отдельно осматривать места возможной локализации подкожных тофусов, пальпаторно определять болезненные и воспаленные суставы, размеры тофусов (при их наличии): УУР – D, УДД – IV [1].

• Клинически выявляемые подкожные тофусы обычно локализованы в местах, подверженных давлению или трению: наиболее часто это ушные раковины, первые пальцы стоп, локтевые суставы (рис. 1). В некоторых случаях подкожные тофусы могут выступать первым проявлением подагры, но чаще всего относятся к поздним симптомам длительно протекающего заболевания (в среднем формируются через 7–10 лет от ее дебюта) [1].

• Если у пациента есть только один характерный симптом или признак подагры, этого недостаточно для диагностики заболевания [1–3]. Единственный достаточный «монокритерий» подагры – обнаружение кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости пораженного сустава или в тофусах при поляризационной микроскопии [1, 2]. При невозможности выполнения этого сложного исследования диагностика подагры выполняется на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев, разработанных Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) в 2015 г. (табл. 1). Из них следует, что в отдельных случаях (обычно при длительном нелеченом заболевании) достижение «нижнего порога верификации» подагры, равного 8 баллам, и соответственно ее предположительное диагностирование возможны на основании исключительно клинико-анамнестических данных [2]. Вcе возможные варианты таких случаев отражены в схеме диагностике, части I.

• Следует подчеркнуть, что для верификации подагры только по клинико-анамнестическим признакам среди них обязательно должны присутствовать тофусы как наиболее веский (4 балла) клинический критерий заболевания (разумеется, при одновременном наличии приступов боли и отечности суставов – первоочередных критериев диагностики). В отсутствие тофусов клинико-анамнестическая верификация заболевания неправомерна, поскольку в этом случае нижняя граница диагностики подагры по ACR/EULAR-2015 (8 баллов) достигнута не будет [2]. В такой ситуации для подтверждения заболевания необходимы данные об уровне мочевой кислоты ± результаты инструментальных исследований [1, 2].

• Согласно гайдлайнам NICE-2022, у пациентов с болью, отечностью и покраснением суставов, поражаемых при подагре, в рамках дифференциальной диагностики следует исключить такие ревматические заболевания, как септический артрит, отложения кристаллов пирофосфата кальция, аутоиммунные воспалительные заболевания. Кроме этого, рекомендуется оценить вероятность наличия хронического подагрического артрита [3]. В отечественных рекомендациях отмечается, что при формировании в области мелких суставов тофусы могут имитировать узелковую форму остеоартрита, узлы при ревматоидном артрите, что также следует иметь в виду при дифференциальной диагностике [1].

• Рекомендуется выявлять факторы риска подагры и сопутствующие болезни у каждого пациента, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемию, гиперлипидемию, артериальную гипертензию). К наиболее значимым факторам риска подагры относят регулярное применение ряда лекарственных средств (диуретиков, циклоспорина А, ацетилсалициловой кислоты и др.), хроническую болезнь почек (ХБП), злоупотребление алкоголем, избыточное употребление сахаро- и фруктозосодержащих напитков, продуктов, богатых животными пуринами (мяса, морепродуктов): УУР – B, УДД – Ib [1].

• Хотя оценка факторов риска подагры и сопутствующих заболеваний и не входит в классификационные критерии подагры ACR/EULAR-2015, этот аспект диагностики необходим для определения тактики лечения (диетические рекомендации, установление противопоказаний к приему определенных препаратов, выбор предпочтительных вариантов фармакотерапии) и прогноза пациента. В частности, обязательна оценка часто выявляемых при подагре факторов кардиоваскулярного риска и обменных нарушений в рамках метаболического синдрома, поскольку отсутствие их коррекции может определять высокий уровень сердечно-сосудистой смертности у больных подагрой [1].

• У всех пациентов с подозрением на подагру рекомендуется определять сывороточный уровень мочевой кислоты: УУР – B, УДД – Ib [1]. Несмотря на то, что гиперурикемия – наиболее значимая предпосылка развития подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты не является однозначным критерием исключения или подтверждения заболевания: так, многие люди с гиперурикемией не имеют этого заболевания, тогда как во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным [1]. В связи с этим, согласно рекомендациям NICE-2022, если уровень мочевой кислоты в сыворотке ниже гиперурикемического порога (< 360 мкмоль/л, или < 6 мг/дл), но у пациента в момент обследования наблюдаются симптомы, позволяющие заподозрить обострение подагры, необходимо провести дополнительное измерение уратов в сыворотке по крайней мере через 2 нед. после разрешения приступа боли и воспаления [3].

• Чем ниже сывороточный уровень мочевой кислоты, тем ниже шансы наличия у пациента подагры (см. табл. 1), однако установленный при однократном измерении нормальный уровень этого маркера не позволяет отвергнуть диагноз. В качестве диагностического критерия в расчет берется максимальная сывороточная концентрация мочевой кислоты из имеющихся. Сывороточный уровень мочевой кислоты следует определять не реже 2 раз в год [1]. В идеале анализ должен быть выполнен в период, когда пациент не получал уратснижающей терапии (УСТ) и по прошествии > 4 нед. от начала эпизода острой боли и воспаления (т.е. в межприступный период); если возможно, исследование должно быть повторено с соблюдением этих условий [1, 2].

• В целом гиперурикемия и ее уровень – важные диагностические критерии подагры по ACR/EULAR-2015 (см. табл. 1); при этом, даже если подагру у пациента можно верифицировать только по клинико-анамнестическим признакам, исследование уровня мочевой кислоты все равно необходимо с целью определения дальнейшей тактики лечения (УСТ) [1, 3].

Рекомендуется при отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии для диагностирования подагры использовать наличие совокупности клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики: УУР – D, УДД – IV [1]. В гайдлайнах NICE-2022 и вовсе отмечается, что в реальной клинической практике подагра обычно диагностируется врачом общей практики на основе результатов физикального обследования, сбора анамнеза и измерения сывороточного уровня мочевой кислоты [3], поскольку зачастую этих данных достаточно для достижения «верификационного порога» заболевания в 8 баллов по ACR/EULAR-2015 (даже в отсутствие тофусов) [2]. Например: приступ быстро развивающей и сильной боли/отечности в I ПФС (2 балла) + эритема над пораженным суставом и большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав (+2 балла) + повторявшиеся в анамнезе эпизоды развития максимальной боли в течение < 24 ч с последующим разрешением симптомов в течение ≤ 14 дней (+2 балла) + уровень мочевой кислоты в диапазоне 360–480 мкмоль/л (+ 2 балла) = подагра (всего 8 баллов).

• Всем пациентам с подозрением на подагру при невозможности исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) суставов: УУР – В, УДД – IIa [1]. Этот метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные УЗИ-признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита [1].

• УЗИ-признак «двойного контура» (рис. 2) представляет собой гиперэхогенную прерывистую полоску по поверхности гиалинового хряща, не зависящую от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра) [1, 2].

• Как отмечается в рекомендациях NICE-2022, УЗИ пораженных суставов при подагре служит более чувствительным методом, чем обычная рентгенография, и предпочтительно для подтверждения или опровержения диагноза [3].

• Проведение рентгенологического исследования суставов не рекомендуется на ранних этапах заболевания: УУР – С, УДД – III [1]. При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения, как правило, определяются спустя 7–10 лет от дебюта заболевания, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни. В то же время этот метод исследования способен помочь в дифференциальной диагностике (с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и др.) и выявлении типичных признаков хронической подагры. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения [1].

• Эрозия при рентгенографической диагностике подагры определяется как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки» [1].

• Компьютерную томографию при ее доступности рекомендуется проводить только при подозрении на атипичное расположение тофусов: УУР – С, УДД – III [1]. С ее помощью может быть установлено наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности и внутрикостных эрозий (тофусов) [1].

Результаты лучевых инструментальных методик, как правило, позволяют верифицировать подагру в тех случаях, когда она не была установлена на основании анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных [1, 2]. Пример: приступ быстро развивающей и сильной боли/отечности в I ПФС (2 балла) + эритема над пораженным суставом (+1 балл) + повторявшиеся в анамнезе развитие максимальной боли в течение <24 ч с разрешением симптомов в течение ≤14 дней (+2 балла) + гиперурикемия в диапазоне 360–480 мкмоль/л (+2 балла) + УЗИ-признаки «двойного контура» (+4 балла) = подагра (всего 11 баллов).

Всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры рекомендуется выявление кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса: УУР – С, УДД – IIb [1]. Специфичность поляризационной микроскопии, выполняемой узким специалистом, для выявления кристаллов МУН крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать этот метод «золотым стандартом» диагностики подагры.

Отсутствие кристаллов МУН в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить подагру (чувствительность метода составляет только 70%), но при таком результате в соответствии с критериями ACR/EULAR-2015 из «диагностической суммы» вычитаются сразу 2 балла [1, 2]. Основной недостаток поляризационной микроскопии, вынуждающий врачей в реальной клинической практике диагностировать подагру главным образом по совокупности клинико-анамнестических данных, показателей уровня мочевой кислоты в сыворотке ± результатам УЗИ, – ее низкая доступность (отсутствие соответствующей аппаратуры и узких специалистов для проведения анализа синовиальной жидкости) [1, 2].

Лечение. Комментарии

• В российских клинических рекомендациях предлагается обучать каждого пациента с подагрой правильному образу жизни – снижению массы тела при ожирении, диете с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшению употребления алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков: УУР – С, УДД – 3 [1].

• В клинических рекомендациях NICE-2022 предлагается объяснять пациентам с подагрой, что в настоящее время недостаточно доказательств того, что какая-либо конкретная диета предотвращает обострения болезни или снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке, и советовать им просто придерживаться здорового, сбалансированного рациона питания. Такая несколько «размытая» рекомендация обусловлена стремлением избежать противоречивых советов пациентам, так как многие из них имеют коморбидные патологии и, возможно, ранее уже получили рекомендации по коррекции рациона питания при этих заболеваниях. При этом в гайдлайнах NICE-2022 оговаривается необходимость сообщать пациентам, что избыточная масса тела или ожирение, а также злоупотребление алкоголем могут ухудшить течение и симптомы подагры [3].

• В свою очередь, в обновленных рекомендация ACR от 2020 г. по лечению подагры рекомендуется, но во всех случаях условно (а не строго, как прежде), ограничение приема алкоголя, потребления пуринсодержащих продуктов и кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, а также использование программ для снижения избыточного веса. По мнению авторов, изменения в диете способны привести лишь к небольшому изменению концентрации сывороточного уровня мочевой кислоты [4].

• Всем пациентам с подагрой рекомендуется ограничить использование диуретиков, кроме случаев наличия жизненных показаний к их приему: УУР – С, УДД – 3 [1]. Применение препаратов этой группы, особенно тиазидных и петлевых, способствует возрастанию урикемии, частоты обострений артрита. В качестве альтернативы мочегонным средствам могут быть использованы другие антигипертензивные препараты, среди которых предпочтительными вариантами являются амлодипин и лозартан, обладающие умеренным урикозурическим эффектом: УУР – С, УДД – 3 [1, 5].

• NICE-2022 в рамках обучения рекомендует предоставлять пациентам и членам их семей во время постановки диагноза и в период последующих посещений врача индивидуально адаптированную информацию по следующим аспектам [3]:

– симптомы и признаки подагры;

– причины подагры;

– факторы риска и сопутствующие заболевания, способствующие развитию подагры, включая наследственность, избыточную массу тела или ожирение, прием некоторых лекарственных средств, ХБП, артериальную гипертензию;

– способы купирования обострений подагры и доступные варианты лечения; сведения о том, что заболевание прогрессирует без вмешательства, поскольку высокий уровень мочевой кислоты в крови приводит к образованию новых кристаллов уратов;

– информация о том, что подагра – пожизненное заболевание, при котором полезна длительная УСТ для предотвращения обострений, уменьшения тофусов и предупреждения долгосрочного повреждения суставов;

– дополнительные источники информации и поддержки.

• Пациентам с подагрой рекомендуются коррекция гиперлипидемии (назначение статинов), артериальной гипертензии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения: УУР – В, УДД – Ib [1].

• Статины обладают слабыми урикозурическими свойствами, которые в большей степени выражены у другого гиполипидемического средства – фенофибрата [1, 6, 7]. При наличии соответствующих показаний у пациентов с подагрой применение этих препаратов (а также амлодипина и лозартана) возможно в том числе в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринолом или фебуксостатом) [1].

• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, препаратов первой линии для купирования приступов подагры) нежелателен у пациентов с почечной недостаточностью, требует осторожности при печеночной недостаточности (предпочтительные варианты – мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб [8]) и дифференцированного подхода при наличии у пациента гастроинтестинальных и кардиоваскулярных факторов риска (табл. 2) [8, 9].

• Колхицин (другой препарат первой линии при обострениях подагры) должен назначаться с осторожностью при почечной недостаточности заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы. Отдельное внимание следует уделять риску нежелательных взаимодействий этого лекарственного средства с другими препаратами. В частности, особая осторожность требуется при его совместном применении со статинами (контроль уровня креатинкиназы), верапамилом, дилтиаземом, т.е. лекарствами, назначаемыми при тех заболеваниях, которые нередко сочетаются с подагрой и усугубляют ее течение [8].

• В российских клинических рекомендациях всем пациентам в качестве первой линии терапии острого подагрического артрита предлагается назначать НПВП или колхицин или глюкокортикостероиды (ГКС), исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий: УУР – В, УДД – Ib [1]. Аналогичная рекомендация содержится и в гайдлайнах NICE-2022 и ACR-2020 [3, 4]. НПВП и колхицин доказанно (в сравнении с плацебо) эффективны в терапии острого приступа артрита. Лечение противовоспалительными средствами, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита (согласно российским рекомендациям – в первые сутки), поскольку такой подход приводит к лучшему клиническому результату [1, 4]. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [1].

• Эффективность различных НПВП в эквивалентных дозах при подагрическом артрите считается сопоставимой. Это касается как селективных (целекоксиб, эторикоксиб и др.), так и неселективных (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и др.) препаратов этого класса [1, 9].

• Не рекомендуется использовать высокие дозы колхицина, так как это почти всегда вызывает нежелательные реакции; прием препарата следует начинать с низких дозировок с последующим их титрованием по схеме 1,5 мг в первый день (1 мг и через час еще 0,5 мг) и 1 мг со следующего дня, что может быть достаточно для получения хорошего эффекта у большинства пациентов: УУР – В, УДД – Ib [1]. Доказано, что низкие дозы колхицина (до 1,5 мг/сут.) не менее эффективны, чем высокие, при лучшем профиле безопасности [1, 10].

• В качестве вспомогательного метода облегчения боли и воспаления при подагре в дополнение к приему лекарственных средств в рекомендациях NICE-2022 предлагается прикладывание пакетов со льдом к пораженному суставу [3].

• Как уже говорилось, ГКС системного действия (гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон) при острых приступах подагры рассматриваются в качестве препаратов первой линии наряду с НПВП и колхицином. При этом в российских рекомендациях оговаривается, что проведение терапии ГКС «наиболее выгодно у больных с моноартритом при невозможности назначения НПВП или колхицина» [1]. Схожий момент содержится и в гайдлайнах NICE-2022, где говорится, что «в современной практике НПВП или колхицин обычно назначаются в первую очередь перед ГКС» [3].

• Рекомендуется введение ГКС внутрисуставно или внутримышечно либо назначение средних доз ГКС перорально с быстрой отменой (30–35 мг преднизолона в сутки в течение 3–5 дней с полной отменой препарата за 10–14 дней); такая терапия сопоставима по эффективности и безопасности с НПВП в лечении острого приступа артрита: УУР – С, УДД – IIb [1]. Согласно информации, приведенной в гайдлайнах NICE-2022, фактические данные показывают отсутствие различий между НПВП, колхицином и ГКС при подагре по большинству исходов, включая боль, болезненность или отек суставов. Нет убедительных доказательств того, что какой-либо из этих методов лечения более эффективен, если его использовать перед любым другим [3].

• Назначение моноклональных антител к интерлейкину 1 (канакинумаба) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний к НПВП, колхицину, ГКС или при неэффективности этих препаратов для купирования острого приступа артрита: УУР – В, УДД – Ib [1].

• Необходимо учитывать высокую стоимость лечения канакинумабом. Если ответ на лечение НПВП, колхицином и ГКС оказался недостаточным или же они противопоказаны/вызывают серьезные нежелательные явления, пациента для решения вопроса о назначении ингибитора интерлейкина 1 следует направить в ревматологическую службу [3].

• Применения канакинумаба следует избегать при наличии инфекционных заболеваний. Эффективность препарата при купировании приступа подагрического артрита превышает таковую у триамцинолона ацетонида и колхицина. Ингибиторы интерлейкина 1 демонстрируют клиническое преимущество по сравнению с ГКС в отношении боли и улучшения качества жизни. Учитывая большой период полувыведения и длительность эффекта канакинумаба, после купирования с его помощью приступа артрита целесообразно инициировать назначение УСТ [1].

• В рекомендациях NICE-2022 оговаривается целесообразность повторного визита пациента к врачу после того, как обострение подагры утихло, с целью нового измерения уровня мочевой кислоты в сыворотке, предоставления ему информации о том, как самостоятельно контролировать подагру и снизить риск обострений в будущем, оценки образа жизни и сопутствующих заболеваний (включая факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП), обсуждения преимуществ и возможных рисков долгосрочной УСТ [3].

• В гайдлайнах NICE-2022 начинать УСТ в большинстве случаев рекомендуется по крайней мере через 2–4 нед. после прекращения обострения подагры. Однако, если приступы происходят очень часто, в тех же рекомендациях рассматривается возможность начала УСТ уже во время обострения болезни, поскольку у пациента может попросту отсутствовать достаточно длительный период без приступов подагры, в течение которого можно начинать прием урикостатиков.

В то же время отмечается, что в подобных случаях велика вероятность низкой приверженности пациента к УСТ, поскольку из-за сильной боли во время обострения он не всегда способен адекватно воспринять информацию о долговременной пользе применения урикостатиков и важности соблюдения режима лечения [3]. В российских клинических рекомендациях точный временной период после стихания приступа подагры, в течение которого следует инициировать УСТ, не указан [1].

Согласно российским рекомендациям, проведение УСТ показано всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита с частотой ≥2 в год, хроническим подагрическим артритом, наличием тофусов; пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний УСТ следует инициировать сразу после первого приступа артрита: УУР – В, УДД – Ib [1].

• В остальных случаях УСТ рекомендована при неэффективности нефармакологических методов лечения: УУР – В, УДД – Ib [1]. Добавим, что в соответствии с рекомендациями ACR-2020 УСТ при гиперурикемии строго показана пациентам, перенесшим не менее 2 приступов подагрического артрита в год, а также имеющим тофусы или рентгенологические признаки подагры независимо от наличия и частоты приступов артрита. К условным показаниям для приема урикостатиков ACR отнесены наличие в анамнезе хотя бы одного приступа артрита в сочетании с ХБП 3–5 стадии либо с мочекаменной болезнью, а также сывороточный уровень мочевой кислоты > 540 мкмоль/л (> 9 мг/дл) [4]. В гайдлайнах NICE-2022 среди приоритетных показаний для УСТ обозначены множественные или тяжело переносимые приступы подагры, тофусы, хронический подагрический артрит, подагра в сочетании с ХБП 3–5 стадии (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²), приемом диуретических средств (при невозможности их отмены) [3]. Решение о проведении УСТ должно приниматься индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и быть согласовано с больным [1, 3].

• Больным подагрой с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии УСТ рекомендуется аллопуринол: УУР – В, УДД – Ib [1]. Применение препарата рекомендовано в исходно низкой дозе (50–100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые 2–4 нед., что особенно важно у пациентов с ХБП [11–13]. Тактика постепенной эскалации дозы позволяет уменьшить риск кожных реакций и обострений артрита в первые месяцы терапии. У пациентов с нарушением функции почек целесообразно проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [1].

• В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при использовании его максимально допустимых доз рекомендуется назначение фебуксостата: УУР – В, УДД – Ib [1, 14]. Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, по своей уратснижающей эффективности он превосходит аллопуринол при приеме этих препаратов в средних дозах. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол, позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты [1, 14].

• Если в рекомендациях Российского общества ревматологов 2018 г. и ACR-2020 аллопуринол рассматривается как препарат первой линии для УСТ, а фебукостат – как второй [1, 4], то в гайдлайнах NICE-2022 оговорена возможность приоритетного назначения любого из этих лекарственных средств [3]. Исключение составляют больные подагрой с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией) – в этом случае в качестве средства первой линии рекомендован аллопуринол.

Впрочем, и здесь оговаривается, что эта рекомендация может быть пересмотрена в будущем [3]. В этом плане показательны результаты 6-летнего крупного многоцентрового рандомизированного исследования FAST с участием 6128 пациентов с подагрой, треть из которых имели кардиоваскулярные заболевания в анамнезе: в нем неблагоприятные события, связанные с сердечно-сосудистой системой, на фоне приема аллопуринола и фебуксостата регистрировались с одинаковой частотой [15].

• В рекомендациях NICE-2022 также отмечается, что фебуксостат при использовании в рамках УСТ первой линии в большей степени снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и частоту обострений подагры по сравнению не только с плацебо, но и аллопуринолом [3, 16]. Кроме того, фебуксостат легче титровать, чем аллопуринол, поскольку он применяется только в двух суточных дозах (начальная – 80 мг, при недостижении целевого уровня мочевой кислоты через 2–4 нед. – 120 мг) [3].

• Пациентам с подагрой рекомендуется достижение нормоурикемии и поддержания уровня мочевой кислоты < 360 мкмоль/л (< 4 мг/дл): УУР – С, УДД – IIb [1, 3, 4].

• У больных с тяжелой тофусной подагрой рекомендуется поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты < 300 мкмоль/л (< 5 мг/дл): УУР – С, УДД – IIb [1, 3, 4].

• Не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты < 180 мкмоль/л: УУР – С, УДД – 3 [1].

• Всем пациентам с подагрой для профилактики приступов артрита в течение первых месяцев после начала УСТ рекомендуется применение колхицина (0,5 мг/сут.) и/или НПВП (с гастропротекцией по показаниям): УУР – В, УДД – Ib [1]. Растворение кристаллов моноурата натрия в первые месяцы от начала уратснижающей терапии может вызывать увеличение частоты приступов артрита и снижение приверженности к лечению. НПВП и колхицин, применяемые в низкой дозе, способны многократно (в 5–6 раз) уменьшить частоту подобных приступов [1, 3]. Инициирование такой терапии сохраняет актуальность на протяжении полугода и должно быть обсуждено с пациентом [1, 3].

• В качестве гастропротекторной терапии на фоне профилактического приема НПВП NICE-2022 рекомендует рассмотреть использование ингибитора протонной помпы [3].

• Длительность профилактической терапии при подагре, согласно рекомендациям ACR-2020, должна составлять 3–6 мес., но не менее 3 мес. [4].

При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы УСТ возможно назначение (по решению врачебной комиссии) канакинумаба: УУР – В, УДД – Ib [1]. В гайдлайнах NICE-2022 в аналогичных случаях оговорена возможность не только использования этого ингибитора интерлейкина 1, но и кратковременного применения низких доз ГКС [3, 4], однако в российских рекомендациях последний вариант предотвращения обострений подагры не обсуждается [1].

Литература