Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», общественная организация «Российское общество психиатров», Всероссийское общество неврологов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 617_5. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/617_5 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов», Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 814_1. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 120–159.

Диагностика. Комментарии

Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии когнитивного расстройства (КР) может быть представлена их сочетанием с некогнитивными (эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими, двигательными) расстройствами. Зачастую именно они становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц, усугубляют выраженность когнитивного и функционального дефицита, а также ассоциированы с более высокой частотой институализации пациента (госпитализации в стационар, учреждения по уходу, дома престарелых) [1].

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации: уровень убедительности рекомендаций в соответствии с российскими клиническими рекомендациями (УУР) – В, уровень достоверности доказательств в соответствии с российскими клиническими рекомендациями (УДД) – 1 [1]. Также у всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность: УУР – А, УДД – 3 [1]. Стратификация степени КР, которая может быть выявлена на основе тщательного опроса, отражена в таблице 1. Оценка тяжести КР (умеренные когнитивные нарушения / деменция) имеет ключевое значение для последующего выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также определения потребности больного в посторонней помощи и уходе [1].

• При сборе анамнеза пациентов с предполагаемыми сосудистыми КР рекомендуется уделять особое внимание сопутствующим признакам цереброваскулярного заболевания, сосудистым факторам риска и информации, свидетельствующей о возможных эпизодах острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе транзиторных ишемических атак: УУР – В, УДД – 2 [1]. К важнейшим факторам риска сосудистых КР, включая сосудистую деменцию, относятся сахарный диабет (СД), курение, артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий, ожирение, гиподинамия, депрессия, высокий уровень холестерина, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, высокий уровень гомоцистеина. Соответствующая информация может быть получена как из медицинской документации, так и из беседы с пациентом и информантами [1].

• Клинико-анамнестические данные, характерные для постинсультных и не связанных с ОНМК когнитивных расстройств, отражены в таблице 2.

• У всех пациентов с КР и при необходимости у информантов рекомендуется уточнять сопутствующую медикаментозную терапию с целью выявления препаратов, способных негативно влиять на когнитивные функции, а также полипрагмазии: УУР – В, УДД – 2 [1]. К лекарственным средствам, которые могут вызывать ухудшение когнитивных функций, относятся антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, производные бензодиазепина, некоторые антигистаминные средства, некоторые бета-блокаторы, сердечные гликозиды и др. [1]. При сопутствующем приеме таких препаратов пациентом с КР требуется оценить необходимость их использования и по возможности выполнить их отмену или же заменить средствами без негативного влияния на познавательную сферу [1].

• Полипрагмазия (прием ≥ 5 лекарств) даже без использования препаратов с негативным влиянием на когнитивную сферу сама по себе ассоциирована со значимым риском КР. Учитывая возможные нарушения памяти и внимания, для должной оценки медикаментозного анамнеза пациента следует просить предоставить список принимаемых лекарств в письменном виде с указанием их доз, частоты и длительности приема [1].

• Всем пациентам с КР рекомендуется полное физикальное обследование для исключения соматической патологии, потенциально способствующей усугублению состояния пациента или даже развитию когнитивных нарушений: УУР – С, УДД – 4 [1]. Оценку коморбидных заболеваний необходимо проводить как при первичной постановке диагноза, так и развитии эпизодов ухудшения когнитивных нарушений или появлении симптомов некогнитивных нервно-психических расстройств. Особенно часто коморбидные заболевания встречаются у лиц пожилого и старческого возраста; они могут быть причиной быстрого ухудшения когнитивного и функционального статуса пациента. В случае КР частыми сопутствующими или провоцирующими патологиями и медицинскими состояниями выступают сердечно-сосудистые заболевания, СД, недержание мочи, нарушение функции щитовидной железы, инфекции, падения, нарушения питания. Важный фактор риска КР в целом и деменции в частности – старческая астения, вследствие чего требуются ее прицельное выявление и оценка степени тяжести [1].

• Всем пациентам с КР рекомендуется тщательный неврологический осмотр с целью уточнения нозологической принадлежности таких расстройств: УУР – С, УДД – 4 [1]. У пациентов с предполагаемым сопутствующим цереброваскулярным заболеванием необходимо детальное исследование неврологического статуса, позволяющее выявить очаговую неврологическую симптоматику. При этом должное внимание нужно уделить пальпации и аускультации магистральных артерий головы. У пациентов с сосудистыми КР чаще выявляется полиморфная сопутствующая неврологическая симптоматика [1].

• Большое значение при осмотре пациентов с КР имеют правильная оценка тонуса мышц, признаков пирамидных и экстрапирамидных нарушений, ходьбы и поддержания равновесия, тазовой дисфункции (недержание мочи, запоры) [1].

• Рекомендуется выполнять скрининг когнитивного статуса у пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность, трудности при подборе слов (или при наличии жалоб со стороны родственников/ухаживающих на снижение памяти и ограничения функционирования пациента): УУР – С, УДД – 2 [1].

• В рутинной практике врачей первичного звена, в частности терапевтов, при наличии у пациента признаков выраженного КР возможно использование шкалы Мини-Ког как одной из самых удобных и малозатратных по времени (табл. 3). Она помогает в предварительной (беглой) оценке наличия несомненных КР. Вместе с тем следует учитывать, что эта шкала нечувствительна к недементным (умеренным) КР. При необходимости скрининга у пациентов без выраженного когнитивного снижения в отсутствии значимых изменений функционального статуса возможно использовать шкалы MMSE или MoCA-тест [1].

• У всех пациентов с умеренными КР, учитывая повышенный риск развития деменции, рекомендуется выполнять оценку нейропсихологического статуса в динамике не реже 1 раза в год для своевременного выявления перехода КР в стадию деменции с необходимостью начала соответствующей терапии: УУР – В, УДД – 3 [1].

При несомненных и выраженных когнитивных нарушениях у пациента шкала Мини-Ког способна помочь врачам первичного звена в маршрутизации пациентов (табл. 4) [1].

• Всем пациентам с КР для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, общетерапевтического биохимического анализа крови (с оценкой глюкозы, общего белка, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрасферазы, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия): УУР – В, УДД – 2 [1]. Рутинные анализы мочи и крови позволяют исключить ряд состояний, которые могут быть как самостоятельной причиной КР, так и способствовать их усугублению. Среди них анемия, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность, электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных средств, в частности гипонатриемия [1].

• Для исключения потенциально курабельных состояний у всех пациентов с КР рекомендуется определение тиреоидного профиля с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, а также уровней витамина В12 и фолиевой кислоты: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Как гипо-, так и гипертиреоз ассоциированы с нарушением когнитивных функций, поэтому у всех пациентов с КР, особенно при клинических проявлениях тиреоидной дисфункции, требуется исследование гормонов щитовидной железы. Однако в нескольких метаанализах с оценкой взаимосвязи между субклинической выраженностью патологии щитовидной железы и КР было показано, что у лиц старше 75 лет субклинический гипотиреоз, в отличие от субклинического гипертиреоза, не всегда ассоциирован с повышенным риском прогрессирования когнитивных нарушений, что может объясняться возрастными изменениями функции щитовидной железы [1].

• Снижение содержания витамина В₁₂ менее 250 пмоль/л ассоциировано с риском развития выраженных КР, включая сосудистую деменцию. Концентрации этого витамина менее 150 пмоль/л непосредственно связаны с развитием КР. Поскольку дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты часто обнаруживается у лиц старшего возраста, исследование их уровня в крови следует выполнять у всех пациентов пожилого и старческого возраста с наличием КР [1].

• Пациентам с цереброваскулярным заболеванием и предполагаемыми сосудистыми КР для выявления дислипидемии рекомендуется биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (исследование общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, коэффициента атерогенности): УУР – В, УДД – 3 [1]. Метаанализ исследований не показал определенной взаимосвязи между величиной общего холестерина крови и его фракций в позднем периоде жизни и прогрессированием когнитивных нарушений и сосудистой деменции, однако гиперхолестеринемия выступает общеизвестным сосудистым фактором риска и напрямую связана с вероятностью развития ЦВЗ [1]. Таким образом, эта рекомендация носит условный характер и должна рассматриваться в клиническом контексте конкретного пациента [1].

• Всем пациентам с КР рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии: УУР – В, УДД – 3 [1]. Скрининг уровня гомоцистеина оправдан в связи с важной ролью этого маркера в формировании КР, низкой стоимостью метода, а также простоты терапии гипергомоцистеинемии [1].

• У всех пациентов с КР рекомендуется исследование гликированного гемоглобина (Hb1Ac) для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена: УУР – С, УДД – 4 [1].

СД относится к хорошо известным факторам риска развития и прогрессирования сосудистых КР. Консенсусное мнение ведущих экспертов сводится к необходимости оценки уровня глюкозы крови натощак у всех пациентов с КР. При этом все больше данных когортных исследований свидетельствуют о целесообразности диагностики нарушений углеводного обмена на более ранних стадиях, когда уровень глюкозы натощак может еще оставаться нормальным. Таким образом, у пациентов с КР целесообразно исследовать не только уровень глюкозы, но и Hb1Ac [1].

• Пациентам с подозрением на сосудистые КР вследствие перенесенного ишемического инсульта рекомендуется рассмотреть необходимость ориентировочного исследования системы гемостаза для исключения возможной коагулопатии: УУР – С, УДД – 5 [1]. Наряду с прочим контроль показателей свертываемости крови может потребоваться части пациентов с сосудистыми КР, получающих варфарин (контроль международного нормализованного отношения) [1].

• Всем пациентам с подозрением на сосудистые КР рекомендуется выполнение структурной нейровизуализации с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга для подтверждения наличия и уточнения тяжести патологических изменений головного мозга, а также соответствия их клинической картине: УУР– А, УДД – 1 [1]. При сосудистых КР нейровизуализационные методы играют во многом ключевую роль в постановке диагноза; отсутствие типичных для разных типов сосудистого КР очаговых изменений по данным МРТ или КТ головного мозга исключает диагноз.

• Изображения КТ и МРТ головного мозга при сосудистых КР во многих случаях характеризуются наличием множественных корковых и/или подкорковых ишемических очагов (мультиинфарктная деменция), при этом для развития функциональных расстройств имеет значение как общий объем поврежденного мозгового вещества, так и локализация повреждений. Однако чаще сосудистые КР вызываются поражением малых сосудов, классическими радиологическими маркерами которого служат лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей (лейкоареоз), считающийся клинически значимым при распространении не менее чем на 25% белого вещества [1].

• Необходимо помнить, что само по себе выявление «сосудистых» очагов на МРТ/КТ не позволяет исключить сопутствующего нейродегенеративного процесса. Таким образом, «чистые» сосудистые КР могут быть диагностированы, если очаговые нейровизуализационные изменения полностью объясняют имеющуюся у пациента клиническую симптоматику [1].

•Из других инструментальных методов у пациентов с сосудистыми КР рекомендованы: соответствующее дообследование на предмет фибрилляции предсердий (УУР– В, УДД – 2); эхокардиография для исключения/выявления возможной сопутствующей патологии сердца (УУР– С, УДД – 5); ультразвуковое исследование с выполнением дуплексного сканирования экстракраниальных и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для исключения патологии магистральных артерий головы (УУР– С, УДД – 5) [1].

• Для скрининговой оценки нейропсихологического статуса пациентов с подозрением на сосудистое КР рекомендуется использовать МоСА-тест: УУР– А, УДД – 1 [1]. Для пациентов с сосудистым КР основным нейропсихологическим феноменом является преобладание нарушений управляющих функций и нейродинамические расстройства. Систематический обзор эффективности применения различных методик при сосудистой КР показал, что наибольшей информативностью для данной популяции пациентов обладает именно МоСА-тест [1].

• При развитии КР у пациентов, перенесших инсульт, для оценки доинсультного состояния когнитивной сферы возможно применение опросника IQCODE: УУР– В, УДД – 1 [1]. Этот опросник относится к методикам, основанным на сведениях, получаемых от третьих лиц (информантов), и широко используется как для диагностики КР, так и исключения когнитивной дисфункции у здоровых лиц пожилого и старческого возраста. Применение IQCODE в диагностике постинсультных КР позволяет предположить «смешанный» характер когнитивных нарушений (сочетание последствий ОНМК с предсуществующим хроническим цереброваскулярным заболеванием, или нейродегенеративным процессом, или комбинацией этих состояний). В то же время его использование ограничено потребностью в надежном информанте, затратностью по времени применения, низкой специфичностью (не позволяет достоверно оценить генез предсуществующего инсульту КР). Однако, несмотря на это, рекомендация по применению IQCODE в клинической практике может быть оправдана потребностью в выявлении лиц, перенесших инсульт с развитием КР смешанного генеза, поскольку для них характерна большая тяжесть когнитивных и функциональных нарушений, более высокая частота некогнитивных нервно-психических расстройств, делирия, что требует более серьезных медицинских и социальных ресурсов для их ведения [1].

• В 2014 г. рабочей группой Международного общества по сосудистым поведенческим и когнитивным расстройствам (VASCOG) были сформулированы новые диагностические критерии сосудистых КР. Согласно им, на первом этапе необходимо подтвердить у пациента наличие либо деменции, либо умеренного (недементного) КР (табл. 5). На втором этапе подтверждается именно сосудистая этиология выявленного КР (табл. 6).

• Критерии исключения сосудистых КР [1]:

– раннее присоединение нарушений памяти и прогрессирующее нарастание дефекта со стороны памяти, а также таких когнитивных функций, как речь (транскортикальная сенсорная афазия), двигательных навыков (апраксия) и восприятия (агнозия), в отсутствие соответствующих очаговых нейровизуализационных изменений или типичного сосудистого анамнеза;

– раннее возникновение выраженного синдрома паркинсонизма, типичного для деменции с тельцами Леви;

– анамнез, крайне характерный для какого-либо другого первично неврологического заболевания (рассеянный склероз, энцефалит, токсическая или метаболическая энцефалопатия и т.д.), достаточного для объяснения наблюдаемых когнитивных нарушений;

– отсутствие очаговых изменений при КТ или МРТ головного мозга либо их минимальная выраженность;

– большое депрессивное расстройство с наличием временнόй взаимосвязи между появлением когнитивного дефекта и депрессией;

– токсические и метаболические нарушения, подтвержденные специфическим клинико-лабораторным обследованием.

Лечение. Комментарии

• Пациентам с сосудистыми КР рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта: УУР – С, УДД – 3 [1]. Артериальная гипертензия является важным фактором риска развития сосудистых КР и ОНМК (инсульта, транзиторной ишемической атаки). В то же время данные относительно пользы антигипертензивной терапии при этом состоянии неоднородны и малочисленны. Кроме того, необходимость ее применения у лиц старческого возраста (> 75 лет) неоднозначна как по причине парадоксальных протекторных эффектов повышенного артериального давления (АД) на состояние когнитивной сферы у лиц старческого возраста, так и из-за риска развития ятрогенной гипотонии, ухудшающей когнитивные функции [1, 3, 4]. В целом назначение антигипертензивных препаратов при когнитивных нарушениях должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности (ортостатическая гипотензия, делирий и т.д.) [1].

• Антигипертензивная терапия, направленная на снижение риска инсульта и рекомендованная всем пациентам с цереброваскулярной болезнью, включает ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II) в сочетании с антагонистом кальция или тиазидоподобным диуретиком: УУР – А, УДД – 1 [5]. Применение лекарственных средств этих классов в виде фиксированных комбинаций может способствовать повышению удобства антигипертезивной терапии и приверженности к ней пациентов, что особенно важно в условиях полипрагмазии. У больных с артериальной гипертензией и цереброваскулярной болезнью не следует резко снижать АД, так как у части из них может отмечаться плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. У этих пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД [5].

• У пациентов с умеренными когнитивными расстройствами с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется должный контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений: УУР – С, УДД – 5 [1].

Несмотря на отсутствие исследований коррекции гипергликемии при недементных КР, известно, что сахарный диабет относится к важным факторам риска развития когнитивных нарушений и деменции [1].

Немедикаментозные методы коррекции и профилактики прогрессирования когнитивных расстройств приведены в таблице 7.

Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение мемантина: УУР – B, УДД – 1 [1]. Целесообразность применения этого неконкурентного антагониста NDMA-рецепторов связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии.

Терапия мемантином способствует уменьшению выраженности типичных для сосудистых КР клинических проявлений, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства. В систематическом обзоре исследований с анализом различных патогенетических вариантов сосудистых КР было показано, что эффективность мемантина может быть выше при подкорковом типе сосудистой деменции [1, 6]. Препарат имеет лучшую переносимость по сравнению с ингибиторами холинэстеразы и может служить препаратом выбора у пациентов с сосудистыми КР, учитывая кардиотропные токсические эффекты антихолинэстеразных средств [1].

• Для коррекции когнитивного дефицита пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств: УУР – А, УДД – 1 [1]. Применение препаратов этой группы (донепезила, ривастигмина, галантамина) базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при сосудистой деменции и роли этого нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является характерное для церебральной микроангиопатии поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта [1]. Сравнительный анализ свидетельствует о большей эффективности донепезила и галантамина в лечении сосудистых когнитивных расстройств [1, 7].

• Режимы дозирования мемантина и ингибиторов холинэстеразы при деменции представлены в таблице 8. Отметим, что, помимо монопрепаратов, в России также представлена фиксированная комбинация донепезила и мемантина (дозировки 10 + 5 мг, 10 + 10 мг, 10 + 15 и 10 + 20 мг) [8].

Пациентам с недементными когнитивными расстройствами, в отличие от пациентов с деменцией, НЕ рекомендуется рутинное применение антихолинэстеразных средств (ингибиторов холинэстеразы): УУР – В, УДД – 2 [1]. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) различных антихолинэстеразных препаратов не удалось показать их эффективность при умеренных когнитивных расстройствах с позиции сроков развития последующей деменции. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца. В совокупности это не позволяет рекомендовать подобную терапию в рутинной практике при ведении пациентов с умеренными КР. Однако, поскольку граница между умеренными когнитивными расстройствами и легкой деменцией подчас размыта, при решении вопроса о назначении антихолинэстеразных средств требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации [1].

• Пациентам с умеренными КР для уменьшения выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных нарушений рекомендуется применение экстракта листьев гинкго двулопастного: УУР – С, УДД – 2 [1]. Учитывая, что препараты листьев гинкго билоба представляют собой экстракт лекарственного растения, для гарантии должного содержания активных компонентов и минимизации риска повышенного содержания токсических компонентов экстракт в препарате должен быть стандартизирован. В нескольких небольших РКИ стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного у пациентов с умеренными КР наблюдалось уменьшение мнестических нарушений, тревожности, улучшение концентрации внимания, а также отмечался благоприятный профиль соотношения ожидаемой пользы и неблагоприятных эффектов. В этих исследованиях препарат применялся в дозе 120 мг 2 раза/сут. на протяжении до 24 нед. [1, 9, 10].

• Экстракт листьев гинкго двулопастного (240 мг/сут.) рекомендован также для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с сосудистой деменцией: УУР – С, УДД – 1 [1]. Отдельных исследований по приему экстракта листьев гинкго двулопастного строго при сосудистой деменции не проводилось, однако в ряде плацебо-контролируемых РКИ этого лекарственного средства в изучаемую популяцию, наряду с прочими, входили и больные с указанной формой КР [1, 11].

• Для уменьшения выраженности симптомов когнитивной дисфункции пациентам с мультиинфарктной деменцией рекомендуется прием ницерголина в дозе 30 мг 2 раза/сут. длительностью не менее 2 мес.: УУР – С, УДД – 2 [1]. В многочисленных исследованиях КР и деменции различной этиологии было показано положительное влияние этого вазоактивного препарата на когнитивный статус пациентов, которое оказалось более выраженным при наличии сосудистого компонента когнитивных нарушений. Достоверная положительная динамика состояния пациентов с мультиинфарктной деменцией по данным психометрических шкал была продемонстрирована на фоне 6-месячного приема ницерголина в дозе 60 мг/сут., причем различия с группой плацебо появлялись после 2 мес. терапии [1, 12].

• C целью уменьшения выраженности эмоционально-аффективных, поведенческих и когнитивных нарушений пациентам с сосудистой и смешанной деменцией рекомендуется пероральная терапия нафтидрофурилом в дозе 200 мг 2 раза/сут. длительностью не менее 6 мес.: УУР – С, УДД – 1 [1]. В РКИ было установлено, что долгосрочная терапия (от 6 до 12 мес.) этим вазоактивным средством у пациентов с КР на фоне хронического цереброваскулярного заболевания сопровождалась уменьшением выраженности симптомов сосудистой депрессии, а также поведенческих нарушений. Выраженность нежелательных побочных эффектов при этом была сопоставима с плацебо [1, 13].

• У пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, с целью коррекции когнитивного дефицита может быть рекомендовано проведение курса терапии депротеинизированным гемодериватом крови телят: УУР – С, УДД – 2 [1]. В РКИ с участием 502 пациентов, перенесших ишемический инсульт, с легкой или умеренной выраженностью неврологического дефицита и КР, не достигавшими степени деменции, через 6 мес. терапии было зарегистрировано статистически достоверное превосходство депротеинизированного гемодеривата крови телят над плацебо по показателям когнитивной подшкалы оценочной шкалы нарушений при болезни Альцгеймера (ADAS-Cog). По более чувствительной к сосудистым когнитивным нарушениям Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МОСА-тест) достоверные различия в пользу активного препарата отмечались через 3 мес. терапии [1, 14].

• При лечении сосудистых КР различного генеза и различной степени выраженности возможно использование и других препаратов с вазоактивным, метаболическим, антиоксидантным или ноотропным действием [1]. Метаболический препарат, включающий инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту и обладающий нейропротекторными свойствами, традиционно применяется при различных неврологических заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль занимают процессы митохондриальной дисфункции, в том числе при хронических и острых нарушениях мозгового кровообращения. Эффективность терапии препаратом подтверждена анализом 18 клинических исследований, включая проспективное открытое исследование лечения пациентов с инфарктом головного мозга, в котором была выявлена положительная динамика когнитивных нарушений на фоне курсового применения инозина + никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты. Препарат характеризовался хорошей переносимостью и назначался в виде пероральной формы (25 дней) или в рамках ступенчатой терапии (введение парентеральной формы 10 мл на протяжении первых 10 дней с последующим переходом на прием таблеток в течение 25 дней) [1, 15, 16].

• Согласно данным систематического обзора, курсовое применение препарата Церебролизин у пациентов с легкой и умеренной сосудистой деменцией оказывает благоприятные эффекты со стороны когнитивной сферы и характеризуется хорошей переносимостью [1, 17].

• Применение идебенона в дозе 90 мг/сут. в различных клинических условиях у пациентов с различными типами КР, в том числе хроническими цереброваскулярными заболеваниями и мультиинфарктной деменцией, показало эффективность в виде уменьшения нарушений памяти, внимания, речевой и зрительно-пространственных функций [1, 18].

• В отдельных открытых сравнительных исследованиях были показаны благоприятные эффекты цитиколина со стороны когнитивной сферы (преимущественно управляющих функций) у пациентов с недементными сосудистыми КР, а также у пациентов, впервые перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. При этом терапия этим нейропротекторным препаратом отличалась хорошей переносимостью [1, 19, 20].

• Применение этилметилгидроксипиридина сукцината, сочетающего антиоксидантные, антигипоксантные и мембраностабилизирующие свойства, ассоциировано с уменьшением глутаматной эксайтотоксичности. Также это лекарственное средство обладает ноотропным, анксиолитическим и другими эффектами, подтвержденными в клинических исследованиях пациентов с острой и хронической цереброваскулярной патологией [1]. В РКИ с последовательной парентеральной и пероральной терапией этилметилгидроксипиридина сукцинатом у пациентов с умеренными сосудистыми КР было обнаружено положительное влияние препарата на различные домены (когнитивный, эмоциональный, вегетативный, двигательный) при хроническом цереброваскулярном заболевании по сравнению с плацебо [1, 21].

• В метаанализе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований терапии сосудистой деменции на фоне применения вазоактивного препарата пентоксифиллина отмечалась тенденция к уменьшению выраженности когнитивной дисфункции [1, 22].

• Многочисленные постмаркетинговые исследования винпоцетина, выполненные в том числе в России, продемонстрировали определенное положительное влияние этого вазоактивного препарата на состояние когнитивных функций в ближайшие сроки от начала терапии, однако однозначно судить о его долгосрочном эффекте не представляется возможным [1].

• В анализе проведенных клинических исследований пирацетама при сосудистой деменции был обнаружен положительный эффект препарата по шкале общего клинического впечатления, однако для однозначного суждения о его положительном влиянии на когнитивные функции в долгосрочной перспективе данных недостаточно [1, 23]. Добавим, что в России, кроме монопрепаратов винпоцетина и пирацетама, зарегистрирована фиксированная комбинация этих лекарственных средств [8].

• В метаанализе клинических исследований на фоне краткосрочного (до 12 нед.) применения блокатора медленных кальциевых каналов нимодипина в дозе 90 мг/сут. у пациентов с неклассифицированной, нейродегенеративной, сосудистой и смешанной деменцией наблюдались положительные изменения по шкале общего клинического впечатления, однако наблюдавшаяся позитивная динамика по когнитивным шкалам не сопровождалась изменением выраженности функционального дефекта [1, 24].

• Методы лечения некогнитивных нервно-психических расстройств у пациентов с КР обобщены в таблице 9. При возникновении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения необходимо проведение тщательного обследования для исключения внешних провокаторов (включая неадекватное ситуации поведение лиц, окружающих пациента), присоединившейся соматической патологии или декомпенсации имеющихся соматических заболеваний (патологии сердечно-сосудистой системы, СД, инфекции мочевыводящих или дыхательных путей и т.п.). Необходимо также проанализировать принимаемые пациентом препараты для исключения медикаментозной интоксикации и эффектов холинолитического спектра. Для коррекции поведенческих и психических нарушений в первую очередь должны применяться немедикаментозные методы [1].

• В случае постинсультных сосудистых когнитивных расстройствах во избежание их нарастания необходимо проведение вторичной профилактики инсульта. При этом рекомендуется раннее (не позднее 48 ч после ОНМК) начало вторичной профилактики ишемического инсульта / транзиторной ишемической атаки (ТИА) с целью улучшения функционального исхода и снижения риска повторных сосудистых событий: УУР – С, УДД – 5 [2].

• У пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25–30%. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель от его развития, повторной ТИА – в течение первых трех дней [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется придерживаться диеты средиземноморского типа с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, либо с добавлением высококачественного оливкового масла первого отжима или орехов, что предпочтительнее просто соблюдения диеты с низким содержанием жира для снижения риска повторного инсульта: УУР – А, УДД – 1 [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется избегать воздействия окружающего табачного дыма (пассивного курения), а продолжающим курить прекратить курение (или сократить ежедневное курение) для снижения риска повторного инсульта: УУР – А, УДД – 3 [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, которые употребляют алкоголь более двух стандартных доз в день (мужчины) или более одной стандартной дозы в день (женщины), рекомендуется отказаться или сократить потребление алкоголя, чтобы снизить риск повторного инсульта: УУР – А, УДД – 3 [2]. Напомним, что одна стандартная доза алкоголя соответствует 14 г или 17,7 мл чистого этанола [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, которые страдают избыточным весом или ожирением, рекомендуются снижение веса и изменение образа жизни для улучшения профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижения риска повторного инсульта: УУР – В, УДД – 2 [2].

Ожирением страдают примерно от 24 до 30% пациентов с ишемическим инсультом. По данным популяционных исследований, наличие ожирения увеличивает вероятность ишемического инсульта на 50–100% по сравнению с нормальной массой тела. При этом потеря веса всего на 5–10% приводит к значительному снижению риска сосудистых событий [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, которые вынуждены вести сидячий образ жизни, с целью поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой системы рекомендуется прерывать нахождение в сидячем положении стоянием или легкими нагрузками длительностью 3 мин. каждые 30 мин.: УУР – В, УДД – 3 [2]. Пребывание в длительном сидячем положении и физическая пассивность повышают риск повторного инсульта, поскольку в целом связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от них, причем соответствующие риски становятся более выраженными при более низких уровнях физической активности По предварительным результатам исследования BUST-Stroke, 3-минутные сеансы легкой физической активности в положении стоя после каждых 30 мин. нахождения в сидячем положении, уменьшают уровень систолического АД в среднем на 3,5 мм рт. ст. [2].

• Физически активным пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется аэробная физическая нагрузка средней интенсивности по крайней мере в течение минимум 10 мин. 4 раза в неделю, или аэробная физическая нагрузка высокой интенсивности в течение минимум 20 мин. 2 раза в неделю для снижения риска повторного инсульта, смерти от повторного инсульта, инфаркта или других сосудистых причин: УУР – С, УДД – 4 [2]. Вариантами умеренной аэробной физической нагрузки являются быстрая ходьба, использование велотренажера, высокой – бег трусцой [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, которые не ограничивают в повседневной жизни потребление натрия с пищей, рекомендуется уменьшение потребления соли (натрия хлорида) по крайней мере на 2,5 г/сут. (на 1 г/сут. натрия) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт: УУР – С, УДД – 5 [2]. Исследование DASH-sodium продемонстрировало, что на фоне соблюдения «антигипертонической» диеты, включающей продукты с минимальным количеством натрия и высоким уровнем кальция, магния и калия (DASH-диета), сокращение потребления натрия с 3,3 до 2,4 г/сут. достоверно уменьшало систолическое АД на 2,1 мм рт. ст., а дальнейшее снижение потребления натрия с 2,4 до 1,5 г/сут. вызывало дополнительное уменьшение этого показателя на 4,6 мм рт. ст. [2].

• Большинству пациентов, перенесших ишемический инсульт / ТИА, при наличии АГ рекомендуется достижение целевого значения АД менее 130/80 мм рт. ст. с целью уменьшения повреждения головного мозга и других органов-мишеней и снижения риска повторного ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий: УУР – А, УДД – 2 [2]. При этом для контроля уровня АД и уменьшения риска повторного ишемического инсульта рекомендуется назначать тиазидные/тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): УУР – А, УДД – 2 [2]. Достижение целевого уровня АД должно осуществляться в течение 3 мес. с шагом титрации (увеличение дозировки препаратов или переход на двух-/трехкомпонентную схему терапии) приблизительно 4 нед. Отметим, что достижение уровня АД менее 130/80 мм рт. ст. может быть нецелесообразно у пациентов старше 80 лет, при развитии инсульта на фоне диссекции прецеребральных артерий, при гемодинамически значимых стенозах брахиоцефальных артерий [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт / ТИА, без подтвержденного диагноза гипертонической болезни, но с уровнем АД более 130/80 мм рт. ст., рекомендуется назначение антигипертензивной терапии (ингибиторов АПФ / БРА) с целью снижения риска повторного ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий: УУР – В, УДД – 2 [2].

• Ключевые рекомендации по гиполипидемической терапии в рамках вторичной профилактики ишемического инсульта / ТИА суммированы в таблице 10.

• Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – А, УДД – 2 [2]. С этой целью назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–150 мг/сут, или клопидогрел 75 мг/сут. [2].

• Пациентам, перенесшим малый некардиоэмболический ишемический инсульт (≤ 3 баллов по шкале NIHSS), или имеющим высокий риск инсульта после ТИА (> 3 баллов по шкале ABCD2), рекомендуется ранняя двойная антиагрегантная терапия АСК + клопидогрел продолжительностью не менее 21 сут. (но не более 90 сут.) с последующим переходом на монотерапию (АСК или клопидогрелом) для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – А, УДД – 2 [2].

Начинать двойную терапию следует через 12–24 ч с момента появления симптомов. Возможен и более поздний старт такой терапии, но не позже чем через 7 сут. с момента возникновения симптомов [2].

• Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт с неврологическим дефицитом < 6 баллов по шкале NIHSS, или имеющим высокий риск инсульта после ТИА (> 5 баллов по шкале ABCD2), или перенесшим любой эпизод ТИА при наличии симптомного стеноза экстракраниальной либо интракраниальной артерии не менее 50% рекомендуется ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия АСК + тикагрелор длительностью 30 сут. для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – В, УДД – 2 [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99%, рекомендуется назначение АСК 325 мг/сут. для снижения риска повторного ишемического инсульта и сосудистой смерти: УУР – А, УДД – 2 [2].

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70–99%, рекомендуется добавить к АСК клопидогрел 75 мг/сут. на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта: УУР – В, УДД – 2 [2].

• Пациентам, перенесшим нелакунарный некардиоэмболический ишемический инсульт или ТИА, при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) или других форм атеросклероза в случае низкого риска кровотечений рекомендуется назначение комбинации АСК 100 мг/сут. + ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут. через месяц после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти: УУР – В, УДД – 2 [2]. Целевыми группами пациентов для такой комбинированной терапии являются:

– пациенты с ИБС старше 65 лет;

– пациенты с ИБС младше 65 при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющие ≥ 2 дополнительных факторов риска (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин., сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью ≥ 1 мес.);

– пациенты с заболеваниями периферических артерий.

• Комбинация АСК и ривароксабана не рекомендована пациентам с предшествующим геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжелой сердечной недостаточностью, выраженной хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин.), при необходимости проведения двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК [2].

• Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий (важной причиной кардиоэмболического инсульта) и перенесенным ишемическим инсультом или ТИА, независимо от формы фибрилляции предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) или варфарина для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – А, УДД – 2 [2]. В большинстве случаев предпочтение следует отдавать лекарственным средствам из группы ПОАК (дабигатрана этексилату, апиксабану, ривароксабану) перед варфарином: УУР – А, УДД – 2 [2]. Также ПОАК рекомендовано назначать пациентам, у которых при лечении варфарином время нахождения международного нормализованного отношения в целевом терапевтическом диапазоне (2,0–3,0) составляет ≤ 70%: УУР – С, УДД – 5 [2]. В свою очередь, использование варфарина, но не ПОАК, в рамках вторичной профилактики ишемического инсульта или ТИА рекомендовано больным ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом: УУР – С, УДД – 2 [2].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом или ТИА и наличием ФП до начала или возобновления терапии ПОАК рекомендуется рассмотреть назначение АСК (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска повторного ишемического инсульта / ТИА: УУР – С, УДД – 5 [2].

• Пациентам с ФП и перенесенным ишемическим инсультом, имеющим высокий риск геморрагической трансформации, рекомендуется отложить начало приема пероральных антикоагулянтов на 14 дней для снижения риска внутричерепных геморрагических осложнений: УУР – В, УДД – 3 [2].

• В схеме приведены препараты с нейропротективными свойствами, включенные в клинические рекомендации Минздрава России по лечению ишемического инсульта / ТИА [2].

• Рекомендуется назначение инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота взрослым пациентам с ишемическим инсультом среднего, пожилого и старческого (до 85 лет) возраста вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций: УУР – С, УДД – 2 [2]. Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в его состав компонентов (антигипоксант, антиоксидант и энергокорректор). Фармакологические эффекты препарата связаны с улучшением процессов дыхания в клетках, повышением активности факторов антиоксидантной защиты, активацией процессов метаболизма глюкозы и кислорода, синтеза белка внутри клеток и гамма-аминомасляной кислоты в нейронах.

Лечение при тяжелых формах ишемического инсульта следует начинать в первые 10 сут. с применения парентеральной формы препарата 20 мл (в 400 мл 0,9%-ного NaCl) 2 раза/сут., а затем, с 11-х по 35-е сутки, использовать пероральную форму (850 мг дважды в день). [2, 25–27].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом применение инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты с целью регресса объема ишемизированной ткани мозга и улучшения функционального исхода: УУР – С, УДД – 3 [2]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), включившем 8 сосудистых центров и 373 пациентов с острым ишемическим инсультом добавление к базовой терапии инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты в дозе 20 мл в течение 10–20 дней было ассоциировано с лучшим функциональным исходом по шкалам Ривермид и Рэнкина и значительно более выраженным регрессом объема ишемизированной ткани мозга по данным КТ к 21-му дню по сравнению с контрольной группой, получавшей базовую терапию и аскорбиновую кислоту. Преимущество длительной терапии (20 дней по сравнению с 10 днями) выявлено только у пациентов с тяжелым инсультом (NIHSS ≥ 16 баллов при поступлении) [1, 27]. В другом многоцентровом РКИ, включившем 600 пациентов с ишемическим инсультом, показано снижение летальности и лучшее восстановление когнитивных функций при добавлении к базисной терапии инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты в дозе 20 мл /сут. по сравнению с плацебо. Наибольший эффект достигнут при начале терапии в период 6–12 ч от возникновения симптомов [1, 28]. Метаанализ исследований по изучению эффективности применения инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты, при различных заболеваниях ЦНС (включивший 21 публикацию, из них 11 – при инсультах) показал, что препарат при разных типах неврологической патологии устойчиво повышает вероятность наступления позитивного исхода по совокупности оценочных показателей [1, 29].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом, за исключением больных ФП и кардиоэмболическим подтипом инсульта, а также пациентов, нуждающихся в оперативных вмешательствах на сонных артериях, рекомендуется применение депротеинизированного гемодеривата крови телят с целью восстановления когнитивных функций и в реабилитационном периоде ишемического инсульта: УУР – В, УДД – 2 [2]. Назначение этого препарата целесообразно пациентам старше 60 лет с острым супратенториальным инфарктом мозга, с различной степенью тяжести неврологического дефицита (NIHSS 3–18 баллов) и постинсультными когнитивными нарушениями, за исключением синдрома грубой и тотальной афазии. Депротеинизированный гемодериват крови телят вводят в дозе 2000 мг/250 мл в форме раствора для инъекций до 20 инфузий, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут. в течение 6 мес. Эффективность препарата в терапии постинсультных когнитивных нарушений (6 мес. лечения + 6 мес. наблюдения) оценивалась в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ в параллельных группах ARTEMIDA (503 пациента). К 3-му, 6-му и 12-му месяцу наблюдения была отмечена статистически значимая более положительная динамика конитивного статуса по шкале MoCA у пациентов, получавших депротеинизированный гемодериват крови телят, в сравнении с плацебо. При этом у исследованных пациентов не было выявлено изменений неврологического статуса по шкале NIHSS и повседневной активности по индексу Бартель [1, 14].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом / ТИА, не имеющим гемодинамически значимых стеноокклюзирующих поражений прецеребральных и церебральных артерий, с низким риском геморрагических осложнений, не требующих использования антикоагулянтной терапии, рекомендуется применение винпоцетина в раннем и позднем восстановительных периодах заболевания для восстановления функции самообслуживания, когнитивных функций и социальной активности, улучшения функционального исхода заболевания: УУР – А, УДД – 2 [2]. Использование этого лекарственного средства целесообразно в составе комплексной медикаментозной терапии у больных, перенесших ишемический инсульт в системе внутренней сонной артерии, в раннем и позднем восстановительных периодах заболевания. Винпоцентин назначается в виде капельной инфузии (скорость инфузии – не выше 80 кап./мин.), однократно в дозе 1 мг/кг массы тела (на 500 мл физраствора), длительностью 14 дней. По данным метаанализа, включившего суммарно 4 РКИ, в которых 601 пациент с ишемическим инсультом получал винпоцетин, а 236 – плацебо, на фоне применения препарата наблюдались более быстрый и полный регресс неврологического дефицита, более полное восстановление функции самообслуживания, когнитивных функций и социальной активности, улучшение функционального исхода заболевания [1, 30]. При этом следует помнить, что назначение винпоцетина требует особой осторожности у пациентов со стенооклюзирующим поражением экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга вследствие возможного формирования «синдрома обкрадывания» в каротидной или вертебробазилярной системе. Также необходимо иметь в виду недопустимость одновременного парентерального применения винпоцетина с гепарином натрия, который может назначаться некоторым пациентам в рамках актикоагулянтной терапии инсульта, поскольку в этом случае возрастает риск развития геморрагических осложнений [2].

• Пациентам, перенесшим нетяжелый ишемический инсульт в каротидном бассейне, рекомендуется назначение полипептидов коры головного мозга скота с целью раннего восстановления нарушенных функций: УУР – С, УДД – 4 [2]. Использование препарата целесообразно у пациентов среднего и пожилого возраста при тяжести неврологического дефицита < 20 баллов по шкале NIHSS. Лечение при инсульте следует проводить по схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 (10 + 10) мг в течение 10 дней с перерывом в 10 сут. [2]. По данным РКИ, в котором приняли участи 408 пациентов, получавших в первые 24 ч ишемического инсульта полипептиды коры головного мозга скота, и 72 пациента, применявших плацебо, использование препарата способствовало достоверно более быстрому и значимому восстановлению повседневной активности и когнитивных функций больных [1, 31].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом / ТИА при сохранной и стабильной функции глотания рекомендовано назначение глицина сублингвально в суточной дозе 1,0 г в течение 5 дней для улучшения функционального исхода: УУР – В, УДД – 2 [2]. В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ с участием 200 больных при применении глицина в острой фазе ишемического инсульта (до 6 ч от его начала) в дозе 1–2 г/сут. в течение первых 5 сут. наблюдалась статистически значимая тенденция к уменьшению 30-дневной летальности (5,9% в группе «глицин 1,0 г/сут.», 10% – в группе «глицин 2,0 г/сут.» против 14% в группе «плацебо» и 14,3% в группе «глицин 0,5 г/сут.»). Также на фоне использования препарата (1,0 – 2,0 г/сут.) отмечались статистически значимые более благоприятные исходы по инсультной шкале Оргогозо, скандинавской инсультной шкале и лучший функциональный исход по индексу Бартел в сравнении с плацебо [1, 32].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом рекомендуется назначение цитиколина для улучшения функционального исхода: УУР – А, УДД – 1 [2].

В 10 двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ введение этого препарата было связано со значительно более высоким показателем функциональной независимости (0–2 балла по шкале Рэнкина), снижением показателей долгосрочной смертности и инвалидности. Кроме того, цитиколин увеличивал темпы полного выздоровления у пациентов с умеренным или тяжелым ишемическим инсультом [1, 33].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом рекомендуется назначение холина альфосцерата для улучшения функционального исхода: УУР – С, УДД – 3 [2]. Применение препарата при ишемическом инсульте изучено в одном нерандомизированном исследовании, в котором оценивались доля пациентов без инвалидизации после перенесенного инсульта и сохранность зоны ишемической полутени. В группе, получавшей 2000 мг холина альфосцерата внутривенно, к 90-му дню после начала инсульта было достоверно меньше инвалидизированных пациентов, кроме того, при сравнении томограмм наблюдалась бо'льшая сохранность зоны ишемической полутени [1, 34].

• Пациентам в остром периоде ишемического инсульта рекомендовано применение церебролизина для улучшения функционального исхода (УУР – В, УДД – 1) и для улучшения двигательной функции верхних конечностей (УУР – В, УДД – 2) [2]. Препарат следует назначать в течение первых 72 ч от эпизода ишемического инсульта по схеме: 30 мл 1 раз/сут. внутривенно капельно в течение 14–21 дней в дополнение к методам реабилитации. В метаанализе 9 РКИ ранние положительные эффекты препарата наблюдались у всех пациентов независимо от тяжести инсульта, при этом на 90-й день польза от терапии, как правило, была больше у пациентов с более тяжелым инсультом. Через 3 мес. после начала применения препарат превосходил плацебо в отношении восстановления неврологических функций (по шкале NIHSS), функционального исхода / общей инвалидности (по шкале Рэнкина), способности к повседневной деятельности [1, 35]. В то же время в систематическом обзоре 2023 г. представлены доказательства средней степени достоверности, свидетельствующие об отсутствии положительного влияния церебролизина при ишемическом инсульте на летальный исход вследствие всех причин, отсутствии его положительного влияния на число пациентов с серьезными нежелательными явлениями, а также о потенциальном увеличении числа нефатальных серьезных нежелательных явлений у больных, получающих препарат [1, 36].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом в период 2-го и 3-го этапов медицинской реабилитации рекомендуется назначение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (при сохраненной возможности интраназального введения препарата) с целью уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей: УУР – В, УДД – 3 [2]. Назначение препарата целесообразно пациентам с ишемическим инсультом средней степени тяжести в первые 6–12 ч от момента развития заболевания. В исследовании, включившем 110 пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта, на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином отмечалось нарастание системного уровня мозгового нейротрофического фактора, что способствовало опережающему и более полному уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей [1, 37].

• Пациентам с перенесенным ишемическим инсультом, которым не проводилась тромболитическая терапия, рекомендовано применение этилметилгидроксипиридина сукцината для улучшения исхода заболевания: УУР – С, УДД – 2 [2]. В мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ в параллельных группах у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах (n = 151) изучалось длительное применение препарата на фоне стандартной базисной терапии. Оценка изменения балла по шкале Рэнкина на момент окончания терапии относительно исходного уровня выявила статистически значимые различия между группами исследования: у пациентов, получавших этилметилгидроксипиридина сукцинат, значение указанного параметра составило 1,098 против 1,460 в группе плацебо. Также на момент окончания терапии в субпопуляции пациентов с сахарным диабетом на фоне применения активного препарата было зарегистрировано статистически значимо более высокое значение среднего балла по шкале NIHSS относительно исходного уровня: 5,364 против 4,0 в группе плацебо [1, 38].

Литература