Стабильная ишемическая болезнь сердца: профилактика сердечно-сосудистых осложнений и симптоматическая терапия

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Национальное общество по атеротромбозу, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российское общество рентгенологов и радиологов, Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 155_2. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/155_2 (рубрикатор клинических рекомендация Минздрава России)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Стабильная ишемическая болезнь сердца: профилактика сердечно-сосудистых осложнений и симптоматическая терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 64–83.

Лечение. Комментарии

Информирование и обучение пациента – необходимый компонент лечения ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Рекомендуется рассказать ему о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении, дать конкретные советы по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний [1].

• При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения: класс/уровень доказательности рекомендации согласно Европейскому обществу кардиологов (EOK) – IC; уровень убедительности рекомендаций согласно российским рекомендациям (УРР) – C, уровень достоверности доказательств согласно российским рекомендациям (УДД) – 5 [1]. Принципы диеты и физических нагрузок при ИБС, а также другие аспекты нелекарственного лечения заболевания представлены в таблице 1.

• Повышенное артериальное давление (АД) – важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Поэтому при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 – до < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст., а в возрасте ≥ 65 лет – до 130–139/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости: EOK – IВ (УУР – B, УДД – 1) [1].

• Нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД) увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у мужчин в 3 раза, а у женщин в 5 раз по сравнению с лицами без СД. В связи с этим у больных стабильной ИБС при сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу-эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения: EOK – IС (УУР – C, УДД – 5) [1].

• Получены данные, свидетельствующие о благоприятном влиянии ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа (дапаглифлоцина и эмпаглифлозина) на течение и прогноз ИБС, в том числе у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих сердечную недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и/или хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации > 45 мл/мин./1,73 м²). У пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа терапия аналогами глюкагоноподобного пептида-1 сопровождается снижением риска кардиоваскулярных осложнений [1].

• Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг/сут.: EOK – IA (УУР – А, УДД – 1) [1, 2]. АСК остается самым распространенным и доступным антиагрегантом, и в отсутствие противопоказаний это лекарственное средство должно назначаться всем больным со стабильной ИБС [1].

• Согласно европейским рекомендациям, АСК должна назначаться пациентам, перенесшим инфаркт или реваскуляризацию миокарда. У пациентов без этих событий в анамнезе также можно рассмотреть прием АСК, но при условии подтверждения ИБС визуализирующими методами [1, 3].

При непереносимости АСК в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов для профилактики кардиоваскулярных осложнений пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут.: EOK – IB (УУР – А, УДД – 2) [1, 4]. Преимущества клопидогрела 75 мг/сут. перед АСК (325 мг/сут.) в отношении снижения риска суммарной частоты инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистых событий были показаны в основном у пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой [1]. Нет данных о преимуществах других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора) перед АСК или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих ни АСК, ни клопидогрел [1].

Факторы высокого и среднего риска ишемических событий, а также высокого риска кровотечений приведены в таблице 2.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения (см. табл. 2), рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться: EOK – IIaA (УУР – А, УДД – 2) [1, 5–8]. Аналогичная рекомендация применима и к пациентам со средним риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения: EOK IIbA (УУР – В, УДД – 2) [1, 5–8].

У пациентов с высоким ишемическим риском и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть назначение или продление сочетания АСК с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза/сут. для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий: EOK – IIaB (УУР – B, УДД – 2) [1, 8].

У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК 75–100 мг/сут. в сочетании с ингибитором фактора Ха ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий: EOK – IIaB (УУР – A, УДД – 2) [1, 7]. В исследовании COMPASS сочетание ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут. и АСК сравнивалось с монотерапией АСК, а также с монотерапией ривароксабаном в дозе 5 мг 2 раза/сут. у пациентов со стабильной ИБС или заболеванием периферических артерий. Применение «сосудистой» дозы ривароксабана сопровождалось снижением ишемических событий, в том числе сердечно-сосудистой смерти, при одновременном увеличении риска преимущественно не жизнеугрожающих кровотечений [1, 7].

У пациентов со стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не имевших кровотечений в течение первого года, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной терапии АСК 75–100 мг/сут. + клопидогрел 75 мг/сут. на более длительный срок: EOK – IIaB (УУР – B, УДД – 2) [1, 5]. Отметим, что на фармрынке России, кроме монопрепаратов АСК и клопидогрела, представлены их фиксированные комбинации в дозах 100 + 75 мг и 75 + 75 мг [9].

У пациентов со стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг/сут.) с прасугрелом в дозе 10 мг/сут. (5 мг/сут. при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года: EOK – IIаB (УУР – B, УДД – 2) [1, 5].

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг/сут. для профилактики сердечно-сосудистых осложнений: EOK – IA (УУР – А, УДД – 2) [1, 10].

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг/сут. (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 мес. после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 мес., а в случае очень высокого риска кровотечения – до 1 мес.: EOK – IA (УУР – С, УДД – 5) [1, 11].

• В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе левой коронарной артерии или множественное стентирование коронарных артерий, а также при непереносимости АСК), рекомендуется рассмотреть возможность использования в качестве антиагрегантов прасугрела или тикагрелора [1, 16] по крайней мере в период начальной терапии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Баланс эффективности и безопасности применения прасугрела или тикагрелора по сравнению с клопидогрелом после ЧКВ у больных стабильной стенокардией и высоким ишемическим риском не исследован. Возможность применения прасугрела или тикагрелора изучалась лишь в единичных фармакодинамических исследованиях [1].

• Для определения целесообразности продления двойной антитромбоцитарной терапии в случае сочетания АСК с клопидогрелом/тикагрелором/прасугрелом после 12-месячного курса можно использовать валидированную шкалу DAPT (табл. 3).

Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики сердечно-сосудистых осложнений им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии: EOK – IA (УУР – C, УДД – 5) [1].

• Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать статины в дозах, необходимых для достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) < 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня: EOK – IA (УУР – В, УДД – 1) [1, 8].

• При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза независимо от уровней ОХС и ХС ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Доказано, что снижение уровней ОХС и ХС ЛНП в крови сопровождается уменьшением общей смертности в популяции и риска всех сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 20%. В случае отсутствия побочных эффектов липидоснижающая терапия при хронической ИБС проводится неопределенно долго [1].

Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статина в сочетании с ингибитором абсорбции холестерина эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (розувастатин + эзетимиб или аторвастатин + эзетимиб): EOK – IB (УУР – А, УДД – 2) [1, 13]. Возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (розувастатин + эзетимиб или аторвастатин + эзетимиб), рекомендуется рассмотреть в случае значительного повышения уровня ХС ЛНП (> 4,0 ммоль/л) у больных очень высокого риска: ЕОК/ЕОА – нет (УУР – А, УДД – 1) [1]. Прием эзетимиба также рекомендован пациентам с непереносимостью любой дозы статинов: ЕОК/ЕОА – IIаC (УУР – А, УДД – 2) [1].

У пациентов с недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить к терапии алирокумаб (ЕОК – IA), или эволокумаб (ЕОК – IA), или инклисиран (ЕОК – нет) с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: УУР – А, УДД – 1 [1].Возможность инициального назначения статина в максимально переносимой дозе + эзетимиба + алирокумаба (ЕОК/ЕОА – IA) / эволокумаба (ЕОК/ЕОА – IA) / инклисирана (ЕОК/ЕОА – нет) рекомендуется рассмотреть в случае значительного повышения уровня ХС ЛНП > 5,0 ммоль/л у больных экстремального или очень высокого сердечно-сосудистого риска: УУР – А, УДД – 1 [1]. Добавление к терапии алирокумаба, или эволокумаба, или инклисирана рекомендовано также пациентам с непереносимостью любой дозы статина, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП: ЕОК/ЕОА – IIbC (УУР – А, УДД – 2) [1].

• Наряду с достижением целевого уровня ХС ЛНП (< 1,4 ммоль/л и его снижение на ≥ 50% от исходного уровня) всем пациентам с ИБС в рамках гиполипидемической терапии рекомендовано достижение целевого уровня триглицеридов (ТГ) < 1,7 ммоль/л: ЕОК/ЕОА – IIaC (УУР – B, УДД – 2) [1]. Принципы назначения лекарственных средств для лечения гипертриглицеридемии отражены в таблице 4.

• У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, ХСН), с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется назначать ингибиторы АПФ или антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II (БРА): EOK – IA (УУР – C, УДД – 5) [1, 14].

• Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших инфаркт, а также при сопутствующем СД. Назначение препаратов этого класса пациентам со стабильной ИБС особенно показано при сопутствующих АГ, ХСН с ФВ ЛЖ < 40%, хронической болезни почек с начальной и умеренной азотемией. Из препаратов этого класса при наличии ИБС назначают периндоприл и рамиприл [1, 14].

БРА применяют при непереносимости ингибиторов АПФ по тем же показаниям. Из препаратов этого класса при ИБС назначают лозартан, валсартан, кандесартан [1, 14].Принципы эскалации антигипертензивной терапии при сочетании АГ и ИБС рассмотрены в теме сборника «Артериальная гипертензия» (таблица 9, стр. 73).

Возможность назначения антагонистов альдостерона – спиронолактона (25 мг/сут.) или эплеренона – рекомендуется рассмотреть для профилактики сердечно-сосудистой смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора, имеют ФВ ЛЖ ≤ 35%, а также СД или ХСН: EOK – IIbB (УУР – B, УДД – 2) [1, 15]. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов альдостерона у пациентов с нарушением функции почек (рСКФ < 45 мл/мин./1,73 м²) и у больных с уровнем калия в сыворотке крови > 5,0 ммоль/л [1].

Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни: EOK – IС (УУР – C, УДД – 5) [1, 3]. У всех пациентов с ИБС целесообразно оценивать эффективность назначенного лечения в ближайшее время (через 3–5 дней) и через 2–4 нед. после начала терапии для проведения в случае необходимости ее дальнейшей коррекции. Критериями такой оценки служат частота приступов стенокардии в неделю, потребность в приеме короткодействующих нитратов, расстояние, которое пациент проходит до появления приступов стенокардии, или его возможности подъема по лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия. В ряде случаев оправдано выполнение нагрузочного теста для определения динамики толерантности к физической нагрузке [1].

• Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат): EOK – IB (УУР – С, УДД – 5) [1, 14].

• Действие спрея нитроглицерина при приступе стенокардии наступает быстрее, чем у сублингвальных таблеток/капсул. Нитроглицерин в пероральных формах или спрее, а также изосорбида динитрат в виде спрея можно использовать профилактически, перед физической активностью, которая обычно вызывает приступ стенокардии. Изосорбида динитрат можно использовать и в таблетках под язык, но их действие начинается позже, чем при аппликации спрея. Эффект нитроглицерина длится 15–20 мин., изосорбида динитрата – около 1 ч. При пароксизме загрудинной боли больной должен сесть (чтобы избежать синкопе), поместить таблетку препарата под язык или брызнуть спреем под язык, не проглатывая. Если боль не прошла, применение нитрата короткого действия можно повторить через 5 мин., затем еще через 5 мин. Если приступ не купируется в течение 15–20 мин., в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата, то возникает угроза развития инфаркта миокарда [1].

• При стабильной стенокардии I–II функционального класса и частоте сердечных сокращений (ЧСС) > 60 уд/мин. рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-блокатор (ББ) или недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил либо дилтиазем) для снижения ЧСС до 55–60 уд/мин.: EOK – IА (УУР – А, УДД – 5) [1, 3].

• При стабильной стенокардии III–IV функционального класса рекомендуется сразу назначить комбинацию ББ с дигидропиридиновым антагонистом кальция (АК) для достижения I функционального класса заболевания: EOK – IС (УУР – C, УДД – 5) [1, 3].

• ББ (бисопролол, метопролол, небиволол или др.) не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного инфаркта миокарда (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Для лечения стенокардии ББ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. Следует отметить, что при приеме этой группы лекарственных средств наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при ЧСС 55–60 уд/мин. [1].

• АК (недигидропиридиновые – верапамил, дилтиазем; дигидропиридиновые – амлодипин, S(-)амлодипин, лацидипин, лерканидипин, нитрендипин, фелодипин, пролонгированные формы нифедипина) по антиангинальной эффективности сопоставимы с ББ. Наилучшие результаты в профилактике ишемии они демонстрируют у больных с вазоспастической стенокардией. Также препараты этого класса назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. АК обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этой группы рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ [1, 3].

• Комбинация ББ с недигидропиридиновыми АК нежелательна из-за риска суммирования побочных эффектов, особенно влияния на проводимость сердца, и противопоказана при снижении ФВ ЛЖ < 60%, нарушении проводимости или функции синусового узла. Вместе с тем такая комбинация в малых дозах может назначаться в редких ситуациях, например, у пациентов с ЧСС > 80 уд/мин. в случае неэффективности комбинации ББ и ивабрадина (табл. 5), если есть возможность контроля электрокардиограммы, ЧСС, АД, плюс у больного имеется сохранная ФВ ЛЖ, отсутствуют нарушения проводимости и заболевания синусового узла [1, 3].

• Одновременное назначение дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК приводит к суммированию побочных эффектов и с антиангинальной целью рутинно не применяется.

• При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии – нитрат длительного действия, ивабрадин, триметазидин, ранолазин, никорандил; выбор лекарственного средства 2-й линии производится в зависимости от АД, ЧСС (см. табл. 5), переносимости назначенной терапии и достижения I функционального класса заболевания: EOK – IIaB (УУР – C, УДД – 5) [1, 3].

• Нитраты длительного действия (пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбида динитрата, изосорбида мононитрата) должны быть рассмотрены как препараты 2-й линии терапии, когда начальная терапия ББ или недигидропиридиновыми АК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов стенокардии: EOK – IIaB (УУР – А, УДД – 2) [1, 16]. При назначении нитратов длительного действия для снижения толерантности к ним должен быть рассмотрен ежедневный интервал без нитратов 10–14 ч: EOK – IIaB (УУР – А, УДД – 2) [1, 16].

• При низкой ЧСС (например, < 50 уд/мин.) и неэффективности стартовой терапии дигидропиридиновым АК (либо при противопоказаниях или непереносимости этой группы препаратов) нитраты длительного действия могут быть рассмотрены для применения в рамках монотерапии (см. табл. 5) [1].

• Нитраты противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта, тяжелом аортальном стенозе, при совместном назначении с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа [1].

• Ранолазин, или триметазидин, или ивабрадин, или никорандил должны быть рассмотрены в качестве препаратов 2-й линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, которые плохо переносят, имеют противопоказания или недостаточный контроль симптомов на фоне терапии ББ, АК и нитратами длительного действия: EOK – IIa (УУР – А, УДД – 3) [1].

• У отдельных групп пациентов комбинация ББ или АК с препаратами 2-й линии (ранолазином, никорандилом, ивабрадином и триметазидином) может быть рассмотрена в качестве 1-й линии терапии с учетом ЧСС, АД и переносимости (см. табл. 5): EOK – IIbC (УУР – C, УДД – 5) [1, 17].

• Ранолазин или триметазидин могут быть рассмотрены в качестве препаратов 1-й линии у пациентов с исходно низкой ЧСС и низким АД для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физической нагрузке: EOK – IIbC (УУР – C, УДД – 5) [1].

• В случае противопоказаний к назначению ББ или недигидропиридиновых АК пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 уд/мин. и синусовом ритме: EOK – IIaC (УУР – C, УДД – 5) [1, 3]. При этом не рекомендуется одновременное назначение ивабрадина с недигидропиридиновыми АК: EOK – III (УУР – C, УДД – 5) [1].

• Варианты пошаговой симптоматической терапии стабильной ИБС в отдельных клинических ситуациях в зависимости от ЧСС, АД и ФВ ЛЖ суммированы в таблице 5.

Литература