Вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после тромбоза глубоких вен: продленная антитромботическая терапия на амбулаторном этапе

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. с соавт. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023; 17(3): 152–296.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после тромбоза глубоких вен: продленная антитромботическая терапия на амбулаторном этапе.Терапия. 2024; 10(9S); 94–105.

Лечение. Комментарии

• Для определения вероятности развития/рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у госпитализированных нехирургических пациентов по клинико-анамнестическим данным рекомендуется использовать шкалу Падуа (Padua) или шкалу IMPROVE VTE. В свою очередь, для стратификации вероятности развития/рецидива ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска рекомендуется применять шкалу Каприни: уровень убедительности рекомендаций (УРР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 2 [1]. В их основе лежит балльная оценка факторов риска развития/рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В качестве примера в таблице 1 приведен порядок определения в стационаре вероятности развития/рецидива ВТЭО по шкале Падуа. Отметим, что в соответствии с указанными шкалами сам факт перенесенного ТГВ – одна из самых весомых (3 балла) предпосылок рецидива заболевания [1].

• Для терапевта большее практическое значение имеют шкалы оценки риска рецидива ТГВ (ВТЭО) и кровотечений на фоне проводимой (продолжаемой) на амбулаторном этапе антитромботической терапии. Они представлены ниже.

Фазы антитромботической терапии выделяют, основываясь на риске прогрессирования и рецидива ТГВ в разные временны'е промежутки. У пациента с ТГВ с целью систематизации антитромботической терапии рекомендуется выделять три ее фазы: 1) начальную (до 21 сут. от начала лечения); 2) основную (до 3–6 мес. от начала лечения в зависимости от клинической ситуации); 3) продленную (спустя 6 мес. от начала лечения), т.е. собственно вторичную профилактику ТГВ (ВТЭО): УРР – С, УДД – 5 [1]. Важно отметить, что фазы терапии следует отсчитывать от момента начала лечения (введения первой дозы препарата), но не от появления первых симптомов или верификации диагноза. Риск прогрессирования/рецидивирования тромбоза максимален в течение первой недели заболевания (29 случаев на 100 пациенто-лет), сохраняется высоким в течение первого месяца и снижается на втором (5 случаев на 100 пациенто-лет) и третьем (2 случая на 100 пациенто-лет) месяцах заболевания [1, 2].

• Пациенту с ТГВ по окончании минимально необходимого 3-месячного курса антитромботической терапии рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6–12 мес., оценку соотношения пользы и риска от продолжающегося лечения: УРР – С, УДД – 5 [1]. Эта оценка строится на определении дальнейшей вероятности рецидива ТГВ и риска больших кровотечений [1].

• Для оценки риска рецидива ВТЭО после завершения основной фазы антитромботической терапии у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется использовать шкалы HERDOO-2, Vienna, DASH: УРР – В, УДД – 2 [1]. Среди работ по оценке прогностической точности указанных шкал наиболее качественным с методологической точки зрения было исследование RIVERSE II, подтвердившее валидность применения шкалы HERDOO-2 (табл. 2) [1, 3]. К неспровоцированным (идиопатическим) ТГВ относятся формы этого заболевания, НЕ связанные с очевидным воздействием больших/малых транзиторных/персистирующих факторов риска.

Такие факторы (вызывающие спровоцированный ТГВ) включают операцию под общей анестезией, постельный режим в условиях стационара вследствие острого или обострения хронического заболевания, травмы, парезы и параличи нижних конечностей, кесарево сечение, терапию эстрогенами / гормональную контрацепцию, беременность и послеродовый период, длительные авиаперелеты, воспалительные заболевания толстой кишки, аутоиммунные заболевания, застойную сердечную недостаточность, ожирение, нарушенную функцию почек, семейную историю ВТЭО, верифицированную наследственную тромбофилию, онкологические заболевания в отсутствие проведенного потенциально радикального лечения, признаки рецидива или прогрессирования ВТЭО в условиях продолжающегося лечения и антифосфолипидный синдром [1].

• Для оценки индивидуального риска развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную антитромботическую терапию, рекомендуется использовать шкалы ACCP, HAS-BLED (табл. 3), VTE-BLED, RIETE: УРР – С, УДД – 1 [1].

• Завершение антитромботической терапии через 3 мес. (после основной фазы) рекомендовано пациентам с дистальным ТГВ (УУР – А, УДД – 1), ТГВ, спровоцированным большим транзиторным фактором риска (операция под общей анестезией длительностью > 30 мин. / постельный режим в условиях стационара на протяжении ≥ 3 дней вследствие острого или обострения хронического заболевания / травма с переломами / кесарево сечение; УУР – B, УДД – 1), беременностью, родами, послеродовым периодом, приемом комбинированных оральных контрацептивов (УУР – С, УДД – 3) [1]. В остальных случаях рекомендуется продленная антитромботическая терапия [1].

• При решении в пользу продления антитромботической терапии у пациента с ТГВ рекомендуется проводить ее на бессрочной основе с регулярной оценкой пользы и риска: УУР – А, УДД – 1 [1]. Длительность антитромботической терапии в зависимости от риска рецидива ВТЭО после завершения основной ее фазы обобщена в таблице 4. Большинство соответствующих рекомендаций относится к проксимальной локализации ТГВ [1].

• Для продленного лечения (вторичной профилактики) ТГВ могут быть использованы антагонисты витамина К, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан. В качестве альтернативы пероральным антикоагулянтам могут применяться сулодексид и ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг [1].

При решении в пользу продленной антитромботической терапии у пациента с ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК) перед антагонистами витамина K (варфарином): УРР – А, УДД – 1 [2]. В отличие от варфарина, продленная терапия ПОАК (апиксабаном, дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, эдоксабаном; табл. 5) не только не повышает риск больших кровотечений, но и снижает общую смертность на 61% [1, 4].

Антагонист витамина К варфарин остается препаратом выбора при противопоказаниях к ПОАК (при клапанной фибрилляции предсердий, наличии механического сердечного клапана, клиренсе креатинина < 15 мл/мин., в период лактации, при подтвержденном тройном позитивном антифосфолипидном синдроме и/или антифосфолипидном синдроме с анамнезом артериальных и микроциркуляторных тромбозов) или их недоступности [1]. При продленной терапии применяются стандартные дозировки варфарина с достижением целевого диапазона международного нормализованного отношения (МНО) 2,0–3,0. При этом заведомое снижение целевого диапазона МНО не рекомендуется, так как подобная стратегия не влияет на риск развития больших кровотечений, но существенно снижает эффективность вторичной профилактики ВТЭО [1].

• У пациентов с ограничениями к применению ПОАК для продленной антитромботической терапии в качестве основных лекарственных препаратов рекомендуется рассмотреть низкомолекулярные гепарины (НМГ): УРР – А, УДД – 1 [2].

• Лекарственные средства этой группы (парнапарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, бемипарин натрия) вводят подкожно в полных лечебных или редуцированных (50–75% от полной лечебной) дозах, при этом лечение ими не требует рутинного лабораторного мониторинга, что позволяет продолжать использование препаратов после выписки из стационара. По данным метаанализов, продленное применение НМГ в сравнении с варфарином ассоциируется с тенденцией к снижению риска рецидива ВТЭО и уменьшению развития большого кровотечения [1, 9]. Рекомендуемые дозы НМГ для продленной антитромботической терапии в рамках вторичной профилактики ВТЭО представлены в таблице 6.

• Сулодексид служит альтернативным средством продленной терапии и вторичной профилактики ВТЭО. При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ его применение рекомендуется при непереносимости или при отказе пациента от использования оральных антикоагулянтов (УУР – А, УДД – 2) [1].

• Сулодексид – природный гликозаминогликан с антитромботическими и профибринолитическими свойствами, в меньшей степени действующий на систему гемостаза, что определяет минимальный риск геморрагических осложнений. Антитромботический эффект препарата связан с эндотелиопротективным действием [1].

• В РКИ SURVET (615 пациентов с неспровоцированным ТГВ, получавших терапию антикоагулянтами в течение 3–12 мес.) на фоне приема сулодексида (500 ЛЕ 2 раза/сут.) рецидив ВТЭО развился лишь у 4,9% пациентов (95% ДИ: 2,9–8,1) против 9,7% (95% ДИ: 6,8–13,7) в группе плацебо, что соответствует снижению риска на 51% (ОР 0,49; 95% ДИ: 0,27–0,92). При этом в исследовании не было зарегистрировано больших кровотечений [1, 10].

• В метаанализе, посвященном эффектам сулодексида при вторичной профилактики ВТЭО (SURVET и три других РКИ, 1461 пациент), было установлено, что препарат снижает риск рецидива ВТЭО на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ: 0,35–0,74) и риск тромбоза поверхностных вен на 59% (ОР 0,41; 95% ДИ: 0,22–0,76). Общая частота кровотечений в группе сулодексида составила 0,28% против 1,60% в контроле [1, 11].

• В целом сулодексид при использовании в рамках продленной антитромботической терапии ВТЭО не увеличивает риск кровотечения, уменьшает смертность, а по частоте побочных эффектов сравним с плацебо [1].

• На сегодня применение сулодексида в рамках продленной терапии (вторичной профилактики) ВТЭО изучено для дозы 500 ЛЕ 2 раза/сут., которую следует использовать по названным показаниям не ранее чем через 3 мес. терапии антикоагулянтами [1].

Литература