Бережливая «цифра»  

Несколько месяцев назад консультативно-диагностическая поликлиника Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра ФМБА полностью отказалась от бумажного медицинского документооборота внутри организации. Она пошла на такой шаг, сделать который не решается абсолютное большинство медучреждений России под угрозой претензий и штрафных санкций со стороны контролирующих органов. За поликлиникой последовала Ростовская клиническая больница центра. Почему здесь это получилось и как вместо бумаг работают современные информационные механизмы? 

«Цифра» меняет все

В холле поликлиники нет очередей к окошкам регистратуры. Но регистратуры тоже нет – в привычном понимании. Помещение стало напоминать банковский офис. При входе – информационный терминал. Рабочие места операторов открытые, пациента и сотрудника разделяет только стол. За спинами шести «регистраторов» никаких стеллажей с медкартами, только компьютеры; бумажных карт нет вообще; ни на их поиск, ни на звонки по телефону никто не отвлекается. Для записи по телефону или вызова врача на дом существует отдельный колл-центр.

Основная масса пациентов даже не подходит к «фронт-офису». Приложив к считывающему устройству турникета магнитную карту, сразу идут к нужному врачу: они записались заранее, регистратура им не нужна. Считывающее устройство «вертушки» отправляет в систему данные карты больного и получает подтверждение, что он действительно записан на прием и пришел вовремя. Карта со штрих-кодом – это и пропуск в поликлинику, и средство идентификации посетителя на приеме у врача, которое ускоряет поиск его истории болезни в базе данных.

Такую карту пациент получает при первом обращении в поликлинику. Здесь его сфотографируют, распечатают и заламинируют карту. С помощью документ-камеры, установленной около каждого оператора, можно не только сфотографировать человека, но и отсканировать документы. Все они сразу сохраняются в оцифрованном виде: СНИЛС, полис, заявление на прикрепление, добровольное согласие на врачебные манипуляции, согласие на личный кабинет... Поэтому взаимодействие со страховыми компаниями упрощено.

Док-камера делает фотографию пациента в поликлинике

С 1 июня прошлого года бумажные медкарты складированы «до востребования» и постепенно оцифровываются. Заместитель директора ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России Алексей Герасимов так описал процесс перехода к цифре: «Более 45 тыс. документов, которые занимали половину пространства регистратуры, перенесли в специально созданное автоматизированное хранилище и технически переоснастили рабочие места регистраторов. Получили электронные подписи и лицензии на программное обеспечение “КриптоПро” для их использования, создали для пациентов удобную и комфортную систему ожидания. Врачам разрешили повторно записывать больных на прием, тем самым снизив нагрузку на регистратуру. Разработали и внедрили электронную маршрутизацию пациентов». 

Врач, пациент и робот

Накануне визита пациенту звонит робот – интеллектуальный голосовой сервис для коммуникации. Он напоминает о времени приема. Система контроля записи существует в ряде городов, но здесь это делает автомат. Он обзванивает больных и в том случае, если врач заболел, и предлагает записаться на другое время или к другому врачу. Тот же робот напоминает о вакцинации, диспансеризации, медосмотрах. За день (с 9 часов утра до 9 вечера) он совершает около 550 звонков и заменяет девять операторов, позволяя существенно экономить финансовые и человеческие ресурсы. Кроме того, в центре тестируется мобильное приложение для постоянной связи с пациентом, записи к врачу, предупреждений о диспансеризации.

Человек может увидеть всю медицинскую документацию, касающуюся его здоровья: диагнозы, даты приемов у врача, результаты диагностических исследований, назначенное лечение и рекомендации, электронные рецепты на сайте центра. В личном кабинете эти данные доступны круглосуточно. Пользователь может скопировать и даже удалить их, поскольку юридически имеет на это право. В системе нет ничего, касающегося пациента, что скрывалось бы от него.

Только с больничными листами приходится работать одновременно в электронном и бумажном варианте: большинство предприятий и учреждений не заключило договоры с соцстрахом об использовании листков нетрудоспособности в электронном виде.

Врач на приеме тоже больше не пишет на бумаге, а делает исключительно электронные записи в истории болезни. Он занят пациентом, а медсестра готовит справки, направления и запись на прием, исследования, анализы. В кабинете – два компьютера, и оба предлагают медикам шаблоны для заполнения, чтобы тратить на документацию минимум времени. В результате записи оказываются более правильными и полными.

«Обычно информационные технологии не сокращают время на заполнение медицинской документации, а удлиняют, потому что сейчас, при узаконенном бумажном документообороте, приходится делать двойную работу, – говорит Алексей Герасимов. – Однако мы решили эту проблему, создав в кабинете два автоматизированных рабочих места. Врач диктует сведения медсестре, та заполняет документы на своем компьютере. Остается больше времени для работы с пациентом». Оформление меддокументации, считает руководство центра, должно занимать не более 15% общего времени приема.

Существует также система мгновенных сообщений между врачами, которая предполагает возможность консультаций прямо на рабочем месте. Правда, на практике доктору часто бывает проще позвонить коллеге или подойти к нему. 

«Ответов мы не получили»

В самом учреждении говорят о «новой модели медицинской организации» – она была разработана в 2017 г. Центр намеревался вписаться в программу «Бережливая поликлиника», а когда это не удалось, решил реализовать аналогичный проект своими силами. Благо, информационные технологии здесь внедрялись еще с начала 90-х годов, а особенно активно в последние 6-7 лет. Новая модель основана на системе менеджмента качества, а результатом ее применения стали повышение качества оказания медицинской помощи, возросшая удовлетворенность пациентов, доступность медицинской помощи и конкурентоспособность учреждения.

При этом пространство поликлиники не стало больше, финансирование не выросло и зарплаты врачей не сделали головокружительного скачка, нехватка кадров существует, как и конкуренция со стороны частных медорганизаций. Но остаться с прежним багажом значило бы скатиться к роли сугубо ведомственного учреждения, не способного привлекать новых пациентов и работать одновременно в ОМС и с коммерческими услугами.

«Все 100% рабочих мест в нашей поликлинике автоматизированы против 60% в среднем по стране, у каждого врача есть электронная цифровая подпись, вся медицинская документация оформляется в электронном виде, медкарты пациентов никто из кабинета в кабинет не носит», – отметил Алексей Герасимов.

Уход от бумажного документооборота сэкономил поликлинике около 2 млн руб. в год, которые раньше ежегодно тратились на приобретение бумаги, расходных материалов для принтеров, обслуживание и ремонт печатных устройств. Он позволил разгрузить медицинских администраторов, оптимизировать процессы внутри учреждения и свести к нулю вероятность потери медкарты.

«На этапе подготовки мы сообщили всем страховым медицинским организациям, что полностью вводим электронный документооборот, аналогичный бумажному, и имеем возможность дать любому проверяющему от СМО доступ к документации и выделить рабочее место, – рассказывает Алексей Герасимов. – Плюсы для страховых компаний очевидны: они тратят десятки и сотни тысяч рублей на командировочные расходы, теперь же достаточно получить запрошенные документы по выделенному каналу связи, посмотреть и составить акт. Ответов мы, конечно, ни от кого не получили: сказать “нет” для них – значит сделать противоположное тем задачам, которые ставятся на государственном уровне, сказать “да” – значит потерять ощутимый кусок хлеба». 

Земные облачные технологии

Электронную систему Южный окружной медцентр ФМБА внедряет и в своих филиалах, расположенных в нескольких регионах, от Таганрога Ростовской области до Краснодарского края, Астраханской области и Дагестана. Однако в каждом субъекте – свой ТФОМС, поэтому приходится учитывать тонкости «цифровых взаимоотношений» с соседними областями, хотя сотрудники центра уверены, что в сравнении с учреждениями регионального подчинения далеко продвинулись в компьютеризации и безбумажном документообороте. Филиалы связаны между собой также системой видео-конференц-связи, территориальными телеконференциями и демонстрацией операций и т.д. Проходят телемедицинские консультации с врачами здравпунктов ФМБА на предприятиях. При необходимости их связывают со специалистами стационара.

Актуальной для центра является задача цифровизации удаленных здравпунктов, расположенных на производствах и в учреждениях, сотрудников которых он лечит. Работодатель заинтересован в здоровом работнике, но не хочет надолго отпускать его на диспансерный прием. Цифровой здравпункт оказался решением проблемы. Он оснащен компьютером, системой видео-конференц-связи, информационным терминалом самозаписи, док-камерой и имеет связь по защищенным каналам с базой данных медицинской информационной системы поликлиники. Работник может заглянуть сюда во время перерыва, записаться на прием к любому врачу, распечатать талон на прием и пройти осмотр в удобное время, а также, не выезжая в поликлинику, получить результаты анализов или исследований и копии любых медицинских документов, заверенных электронной подписью. Медработник здравпункта имеет доступ к МИС, может оцифровать и прикрепить к ЭМК любой бумажный документ, получить списки пациентов, которым в ближайшее время предстоит диспансерное наблюдение. Такой проект цифрового здравпункта уже реализован в Ростовской клинической больнице и в ближайшее время будет распространен на другие филиалы центра.

Регистратура стационара

МИС «Электронная медицина» ростовской разработки интегрирует данные стационара, поликлиники, аптеки. Она позволяет и пригласить пациентов, которые находились на лечении ранее, например, на повторную госпитализацию или консультацию, исходя из даты предыдущего лечения или выявленных во время него заболеваний.

Модульный принцип построения МИС позволяет системе развиваться и расширять функциональные возможности, интегрируя разнородные процессы. Одной из важнейших задач в центре называют интеграцию с ЕГИСЗ.

Между базами удаленных друг от друга площадок раз в полчаса – чтобы не увеличивать трафик – происходит синхронизация. Направления из поликлиники в стационар также передаются через этот канал. В текущем режиме используется «облачная» технология, причем все данные находятся в собственном облаке центра. Медработникам разных подразделений одинаково доступны данные о пациенте, включая результаты анализов. Они появляются в системе уже через 2-3 часа после отправки материала на исследование в лабораторию.

Руководители центра считают, что безопасность персональных данных сегодня обеспечивается лучше, чем с бумажными документами. Страховкой от потери информации стали «бэкапы», которые хранятся на специальных лентах в сейфе. Для защиты данных каждый врач обеспечивается электронной цифровой подписью. Новые врачи приходят в центр на работу уже со своей ЭЦП. На ее обновление доктор тратит около 600 руб. в год.

Однако даже некоторые медицинские структуры до сих пор требуют документ с «синяком» – подписью на бумаге. Тогда включается принтер.

При необходимости любые документы, включая электронную медкарту, можно распечатать. На практике такая распечатка требуется разве что по запросу, например, от страховой компании. Но дублирования данных на бумаге не происходит в любом случае.

Пока абсолютное большинство медучреждений страны воздерживается от полного перехода на цифровое использование данных, аргументируя это требованиями правовых норм,  и тратит на бумагу миллионы. Однако жизнь показала, что формулировки закона трактуются весьма разнообразно. «Каждый ревизор или представитель ФОМС, Минздрава высказывает свои требования к тому, как должны храниться документы – в бумажном виде или в электронном. Но в 99% случаев контрольные органы принимают электронные документы с ЭЦП и кодом», – говорят сотрудники Южного центра, который, благодаря своей гибкой политике, демонстрирует законность безбумажного оборота. Прошедшая в декабре 2018 г. проверка Росздравнадзора не нашла нарушений законодательства в использовании безбумажного медицинского документооборота в Ростовской клинической больнице.