Иллюстрируя проблему, спикер представила клинический случай. Пациентка обратилась к офтальмологу с жалобами на снижение зрения на правом глазу. Проведя обследование и выявив выпадение носовой половины поля зрения, врач выставил диагноз «Нормотензивная глаукома» и назначил медикаментозное лечение. В течение года глаз ослеп. Спустя 10 лет пациентка вновь обратилась к офтальмологу уже с жалобой на снижение зрения на левый глаз. Дефект поля зрения в височной половине. Только в этот раз врачи провели ей МРТ головного мозга и выявили гигантскую сфенопетроклевальную менингиому.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией. Глаукома нормального давления или нормотензивная глаукома — одна из ее самостоятельных форм, считают специалисты. Серова напомнила о клинических проявлениях этого состояния: характерные дефекты поля зрения, атрофия зрительного нерва с экскавацией диска, нормальное внутриглазное давление и открытый угол передней камеры.

Наиболее часто с глаукомой ассоциируется клиническая экскавация диска зрительного нерва. При нормотензивной глаукоме она может быть не столь глубокой, как при других вариантах ПОУГ. Более того, экскавация может сопровождать не только глаукому, но и оптиконейропатию неглаукомной природы. Поэтому даже специалистам порой сложно дифференцировать эти состояния. глаукомной и неглаукомной экскавацией диска зрительного нерва. В клинической практике много примеров гипердиагностики глаукомы нормального давления, когда диагноз выставляется только по состоянию глаз.

По словам спикера, на раннем этапе развития глаукомного процесса при дифференциальной диагностике сложности представляют объемные образования, локализующиеся в хиазмально-селлярной области, компремирующие латеральную порцию волокон структур переднего зрительного пути: зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта и протекающие без явной неврологической симптоматики. В первую очередь это менингиомы переднего наклоненного отростка и малого крыла основной кости, опухоли средней черепной ямки, петроклевальные менингиомы — доброкачественные, медленно растущие внемозговые опухоли, исходящие из арахноидальных выростов твердой мозговой оболочки. Чаще всего этой патологии подвержены женщины — рост опухоли может быть спровоцирован гормональным стрессом, в период беременности, лактации или менопаузы.

При дифференциальной диагностике могут возникнуть трудности и с оптической нейропатией. Эта патология развивается в результате механического воздействия на аксоны структур переднего зрительного пути, приводящего к нарушению аксоплазматического тока и доставки нейротрофических веществ к ганглиозным клеткам сетчатки. К этому процессу присоединяется сосудистый фактор, вызывающий ишемию и, как следствие, атрофию диска зрительного нерва.

Дефекты развиваются в носовой половине поля зрения, постепенно распространяясь. Зрительная симптоматика нарастает медленно и безболезненно, как при глаукоме, а когда дефект достигает точки фиксации, значительно снижается острота зрения. К моменту появления зрительных нарушений глазное дно, как правило, бывает нормальным. Первые признаки нисходящей атрофии зрительного нерва, побледнение височной половины проявляются через несколько недель после начала зрительных нарушений. И это отличает атрофию от глаукомного процесса.

Появление дефектов в височной половине поля зрения другого глаза позволяет заподозрить наличие интракраниального процесса. К этому моменту может пройти слишком много времени: пораженный глаз может ослепнуть, а опухоль — вырасти до солидных размеров. Подобную офтальмологическую симптоматику можно наблюдать у пациентов с другими нейрохирургическими патологиями, например, гормонально неактивными аденомами гипофиза.

Еще одно заболевание, при котором нередко ставится диагноз глаукомы нормального давления, — большие и гигантские параклиноидные аневризмы, клинически протекающие по псевдотуморозному типу. Характер зрительных нарушений зависит от их топографии. Так, если аневризма приводит к сдавлению латеральной группы волокон зрительного нерва, а иногда хиазмы зрительного тракта, дефекты поля зрения могут иметь вид скотом или периферических дефектов в носовой половине. При атрофии диска зрительного нерва при аневризмах, в отличие от глаукомной оптической атрофии, из-за сдавления зрительных волокон аневризмой равномерно бледнеют все ткани диска зрительного нерва.

Склерозированная стенка внутренней сонной артерии, сдавливая латеральные волокна зрительного нерва, может привести к так называемому сосудисто-нервному конфликту, проявляющемуся дефектами в носовой половине поля зрения. Склеротические изменения в сосудах, снабжающих кровью зрительный нерв, также могут приводить к атрофии зрительного нерва и развитию экскавации диска. Клинические проявления бывают как односторонними, так и двусторонними, порой асимметрично выраженными.

Отмечая общие клинические признаки глаукомной и неглаукомной оптической нейропатии (медленное развитие клинических симптомов, изменения диска зрительного нерва), спикер назвала проявления, которые должны вызвать у врача подозрение на неглаукомный процесс:

• поражение одного глаза или выраженная асимметрия, особенно при одинаковом ВГД на обоих глазах;
• сочетание нормального диска зрительного нерва с достаточно выраженными дефектами в поле зрения;
• быстрое снижение остроты зрения, которое характерно для неглаукомной оптической нейропатии воспалительной или сосудистой природы; в этом случае возможно сочетание снижения остроты зрения и менее выраженных дефектов поля зрения;
• присутствие вертикальных или альтитудинальных (горизонтальных) дефектов поля зрения, характерных для неглаукомной оптической нейропатии;
• наличие стойких центральных и парацентральных скотом.

В такой ситуации необходимо полное клиническое обследование с использованием современных методов визуализации и дифференциальной диагностики — только выявление внутричерепного процесса будет залогом сохранения как зрения, так и жизни пациента.