Долговая яма    

Как в шелках 

О высокой кредиторской задолженности медучреждений эксперты говорили еще два года назад. Тогда Минздрав и Фонд ОМС обещали дать оценку: какие регионы смогут справиться с ней самостоятельно, а каким придется помочь. Однако тревожные «звоночки» не утихали весь 2018 г. В Забайкальском крае возмутились медицинские работники районных больниц: им грозило сокращение, вызванное оптимизацией штатного расписания. Так, в Петровск-Забайкальской ЦРБ было сокращено 67 ставок (фактически 15 медработников) – они оказались лишними, ведь население района за последние годы сократилось на треть. Теперь уже бывший министр здравоохранения региона Сергей Давыдов признал, что похожая ситуация сложилась в 14 районах края. Если не предпринимать никаких действий, то счета ЛПУ будут арестованы. А значит, лечить в деревнях и селах станет попросту некому. 

И действия последовали, хотя и не все из них пришлись по душе медицинскому сообществу. Пути решения финансовых проблем перечислил для «МВ» и.о. министра здравоохранения края Александр Мироманов: 100%-ный перевод сотрудников на эффективные контракты, перевод бюджетных медицинских организаций в автономные, проведение итоговых балансовых комиссий, развитие института кураторства, а также заседания отраслевых подгрупп по работе с источниками доходов в краевой бюджет. В результате с начала 2018-го по март 2019 г. задолженность медорганизаций уменьшилась на 70,8 млн руб. (со 119,7 млн до 48,9 млн). Ее Александр Мироманов называет текущей. 

Более масштабные преобразования постигли медицину Кемеровской области. К 1 октября 2018 г. власти выявили, что половина всех ЛПУ имеет просроченную кредиторскую задолженность. С 2012-го по 2017 г. региональный бюджет выделял недостаточно средств на нужды здравоохранения. Только за это время отрасль недополучила более 20 млрд руб., сообщила заместитель губернатора Елена Малышева. Вкупе с низкой кадровой обеспеченностью, неспособностью больниц выполнять госзадание это послужило причиной для реформы здравоохранения Кузбасса. 

По вертикали 

В ее основу положен принцип вертикализации медицинских служб – онкологической, кардиологической, пульмонологической. «Укрупнение учреждений (путем объединения нескольких юрлиц в одно) и создание на их базе многофункциональных центров проводится в том числе и для сокращения кредиторской задолженности больниц. Так, снижение расходов на управленческий персонал может стать источником улучшения финансового состояния больниц. Сейчас эти расходы составляют в среднем 10% от общего фонда оплаты труда медицинской организации», – уточнила Елена Малышева. 

Оптимизация административно-управленческого блока во многих случаях более чем оправданна, считает она. При слиянии юрлиц оцениваются возможности госпитальной базы, дублирующие функции, территориальный принцип. Справедливо это, к примеру, для объединения под эгидой Кемеровской областной больницы еще двух учреждений, находящихся на территории того же больничного городка, – областной офтальмологической больницы и областного перинатального центра им. Л.А. Решетовой. Исторически предполагалось, что они будут отделениями облбольницы, но все пошло по другому сценарию. Осенью медицинские организации объединили, и экономический эффект уже составил десятки миллионов рублей. Он достигнут за счет экономии от административно-хозяйственной деятельности (1,2 млн руб.), рационального использования расходных материалов (2,3 млн), аттестации персонала (2,2 млн), объединения структурных подразделений (4 млн). В единой структуре увеличился объем работ центра амбулаторной хирургии по офтальмологическому профилю (еще 9,7 млн руб. в копилку) и усилилась внебюджетная деятельность (плюс 6 млн рублей). А кредиторская задолженность снизилась с октября 2018 г. со 144,6 млн до 89 млн руб. в феврале 2019 г. 

Руководителями подобных крупных структур назначаются опытные управленцы. Аудит медицины Кузбасса вскрыл, что главные врачи допускают ошибки в части экономического анализа, бюджетного планирования, нормирования труда. На 1 января 2019 г. общая кредиторская задолженность учреждений здравоохранения области составила 1,7 млрд руб., в том числе просроченная задолженность в системе ОМС – 428,8 млн руб. «В конкретных организациях разрабатываются планы финансового оздоровления, варианты экономии за счет ликвидации излишнего расходования, избавления от непрофильных активов, – рассказала Елена Малышева. – Другой путь предусматривает выделение дополнительных средств на увеличение стоимости территориальной программы госгарантий. Однако сейчас нет эффективного финансового инструмента доведения средств бюджета до медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, а именно там сконцентрирована практически вся кредиторская задолженность». Процесс вывода из финансового кризиса не бывает быстрым, и главная задача властей – сократить задолженность до текущей, добавила заместитель губернатора. 

Пострадали за зарплаты 

Недавно Счетная палата РФ официально подтвердила: рост кредиторской задолженности в ЛПУ связан с увеличением зарплат сотрудников в соответствии с майскими указами президента. По данным ведомства, в 2017 г. заработная плата с начислениями составляла 69,1% расходов за счет средств ОМС и 48,2% расходов региональных бюджетов на цели здравоохранения. При этом доля средств, направляемых на закупку медикаментов и перевязочных материалов из бюджетов, снизилась с 18,1% в 2016 г. до 13,3% в 2017 г., из системы ОМС – с 11 до 10,5%. 

По оценкам экспертов, доля расходов на лекарственные препараты и расходные материалы стала еще ниже. «В 2017 году ряд медучреждений свели эту статью расходов до 7–11%. Это переход той грани, когда больница вообще может исполнять свой функционал. Когда произошло снижение до 15%, уже было невозможно выполнить все клинические рекомендации и стандарты», – говорит первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко. Чтобы устранить внутренний инфраструктурный дисбаланс, системе необходимо было выделить около 500 млрд руб. «Но денег не было, и даже те средства, которые сегодня выделяются по нацпроекту, не предусматривают выплату долгов», – отмечает он. 

Решить эту проблему можно только дополнительным финансированием, уверен эксперт. Для небольших регионов задолженность, даже не достигающая 2 млрд руб., стала абсолютно непосильной ношей. «У многих территорий не хватает средств, чтобы закрыть эту "дыру". Значит, нужно смотреть выше – на взаимоотношения регионального и федерального бюджетов», – резюмирует Николай Прохоренко. Он уверен, что экономить медучреждениям не на чем: тарифы ОМС экономически не обоснованы, финансирование нужд ЛПУ ведется по остаточному принципу. 

Внутренняя ревизия 

Более оптимистичный сценарий рисует заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России Фарит Кадыров: «Сейчас мы вышли на приличный уровень зарплат, задача – не увеличивать, а сохранять их. Объем финансирования в рамках ОМС и федерального бюджета значительно увеличен по сравнению с 2018 годом, это дает надежду. Часто говорят, что резервов для экономии в медицине нет. Я обычно задаю простые вопросы, которые этот тезис опровергают». 

Больницы должны найти резервы, которые до сих пор не использовали. Среди них – работа по возврату средств, изымаемых страховыми компаниями, в том числе судебная, контроль за расходованием лекарственных препаратов, формирование штата не по принципу хронометража. «То, что было намечено указами 2012 года, предполагает целый ряд путей реализации, связанных с нормированием труда. Ультразвуковая и лабораторная диагностика стала намного производительнее, чем в то время, когда формировали штатное расписание. А учреждение пересмотрело нагрузку на специалистов? – спрашивает Фарит Кадыров. – Классика жанра: одно отделение списывает лекарственные препараты. Через неделю приходит заведующий другого отделения, чтобы заказать такие же. Скажите, а кто-нибудь из врачей вернулся в кабинет с автобусной остановки, увидев, что забыл выключить свет?  Озабочены ли врачи экономией материальных ресурсов, электричества, воды? Между тем есть ряд систем оплаты труда, когда вознаграждение зависит от разумного расходования средств больницы». 

Создавать стимулы – такова сейчас задача руководителей ЛПУ, полагает замдиректора ЦНИИОИЗ. «Кризисная ситуация – это повод посмотреть, что у нас идет не так. Перед проверяющими мы можем сколько угодно изображать идеальную картину, но наедине с собой главный врач должен задавать себе вопросы: где теряются деньги, платные услуги? А самый главный из них: зарплата сотрудникам повысилась, потому что результаты их работы стали лучше, как того требует указ президента?» – добавляет Фарит Кадыров.