ТОП новостей мировой медицины: август 2017

ESC Congress 2017

В рамках Конгресса Европейского общества кардиологов ESC Congress 2017  (26-30 августа 2017, Барселона, Испания) состоялось обсуждение новых клинических рекомендаций и результатов значимых клинических исследований.

1.1. Обновлены рекомендации ESC/EACTS по лечению клапанных пороков сердца 

Европейское кардиологическое общество (ESC) и Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (EACTS) обновили клинические рекомендации 2012 года.

Ключевые положения и изменения:

1. Выбор вмешательства при симптоматическом аортальном стенозе:

• Вмешательства на аортальном клапане должны проводиться только в специализированных центрах по лечению пороков сердца (heart valve centres), где имеются оба отделения – кардиологии и кардиохирургии, налажено взаимодействие между ними.
• Выбор вмешательства должен основываться на тщательной индивидуальной оценке, взвешивании рисков и преимуществ каждого метода.
• Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR) рекомендуется пациентам с низким операционным риском (STS или EuroSCORE II < 4% или логистический EuroSCORE I < 10%, никакие другие факторы риска – «frailty» – «старческая астения», «фарфоровая аорта», последствия облучения грудной клетки – не включены в эти оценки).
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам, которые не подходят для SAVR, необходимость процедуры оценивает Heart Team – мультидисциплинарная команда специалистов с компетенциями в области кардио- и эндоваскулярной хирургии.
• У пациентов с повышенным риском хирургического вмешательства (STS или EuroSCORE II ≥ 4% или логистический EuroSCORE I ≥ 10%, никакие другие факторы риска – «frailty» – «старческая астения», «фарфоровая аорта», последствия облучения грудной клетки – не включены в эти оценки), решение между SAVR и TAVI должна принимать Heart Team в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента. Проведение TAVI предпочтительней у пожилых пациентов, у которых возможен трансфеморальный доступ.
• Баллонная аортальная вальвулотомия (BAV) может быть рассмотрена как «мост» к SAVR или TAVI у гемодинамически нестабильных пациентов или у пациентов с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное хирургическое вмешательство.
• BAV может рассматриваться как диагностическое средство у пациентов с тяжелым аортальном стенозом или другими возможными причинами для развития симптомов (например, заболевания легких), у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда или другой органной дисфункции, которая может быть обратимой c BAV, когда процедура выполняется в центрах и может перерасти в TAVI.

2. Внесены изменения в показания для хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом:

• Значительное повышение уровня натрийуретического пептида типа В (BNP) (трехкратное повышение от диапазона нормальных значений с учетом возраста и пола), подтвержденный повторными измерениями и не имеющий других объяснений.

3. Новое показание для хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом:

• Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии в состоянии покоя > 60 мм рт. ст., подтвержденное инвазивным измерением), не имеющая других объяснений.

4. Новые рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у пациентов с пороками клапанов сердца

Антикоагулянтная терапия:

• Пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (NOAC) следует рассматривать как альтернативу антагонистам витамина К (VKA) у пациентов с аортальным стенозом, аортальной и митральной регургитацией с фибрилляцией предсердий (ФП).
• NOAC следует рассматривать как альтернативу VKA после третьего месяца имплантации у пациентов с ФП, связанной с хирургическим или транскатетерным биопротезом аортального клапана.
• Использование NOAC не рекомендуется пациентам с ФП и митральным стенозом - от умеренного до тяжелого.
• NOAC противопоказаны пациентам с механическим клапаном.

Хирургические вмешательства:

• Хирургическую абляцию при ФП следует рассматривать у пациентов с симптоматической ФП, которые подвергаются операции на клапанах сердца.
• Хирургическая абляция при ФП может быть рассмотрена у пациентов с бессимптомной ФП, которые подвергаются операции на клапанах сердца, если осуществимо - с минимальным риском.

5. Показания для антитромботической терапии у пациентов с искусственным клапаном сердца или с пластикой клапана

Внесенные изменения:

• Добавление низких доз аспирина (75-100 мг/сутки) к антагонисту витамина К (VKA) можно рассматривать в случае сопутствующего атеросклеротического заболевания (механические клапаны).

Новые рекомендации:

Механические протезы

• Рекомендуется самоконтроль МНО, если проводится соответствующее обучение и контроль качества лечения.
• У пациентов, получивших имплантацию коронарного стента, тройную терапию аспирином (75-100 мг/сутки), клопидогрелем (75 мг/сутки) и антагонистам витамина К (VKA) следует рассматривать в течение 1 месяца независимо от типа используемого стента и клинических проявлений.
• Тройную терапию, включающую аспирин (75-100 мг/сутки), клопидогрель (75 мг/сутки) и VKA от 1 до 6 месяцев следует рассматривать у пациентов с высоким риском ишемии из-за острого коронарного синдрома или других анатомических/процедурных характеристик, которые перевешивают риск кровотечения.
• Двойную терапию, включающую VKA и клопидогрель (75 мг/сутки), следует рассматривать как альтернативу тройной антитромботической терапии в течение 1 месяца у тех пациентов, которых риск кровотечения перевешивает риск ишемии.
• У пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, прекращение антиагрегантной терапии следует рассматривать через 12 месяцев.
• У пациентов, нуждающихся в аспирине и/или клопидогреле в дополнении к VKA, интенсивность дозы последнего следует тщательно регулировать с помощью целевого МНО из нижней части рекомендуемого целевого диапазона и времени в терапевтическом диапазоне >65-70%.
• Использование пероральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (NOAC) противопоказано.

Биопротезы

• Двойную антиагрегантную терапию следует рассматривать в первые 3-6 месяцев после TAVI с последующей пожизненной терапией одним препаратом у пациентов, которые не нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов по другим причинам.
• Антиагрегантная терапия одним препаратом может быть рассмотрена после TAVI в случае высокого риска кровотечения.

1.2. Обновлены рекомендации ESC по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST - AMI-STEMI 

Европейское кардиологическое общество (ESC) обновило клинические рекомендации 2012 года.

Ключевые изменения:

1. Первый медицинский контакт. Дано четкое определение термина «первый медицинский контакт»: момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, которые получают и интерпретируют ЭКГ.
2. Время «0». Отсчет времени для выбора стратегии реперфузии необходимо начинать с момента подъема сегмента ST на электрокардиограмме.
3. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполняется, если ожидаемая задержка от диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) не превышает 120 минут.
4. Максимальная временная задержка от диагностики STEMI до введения фибринолитического агента должна составлять 10 минут.
5. Дверь-баллон. Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций.
6. Следует рассмотреть полную реваскуляризацию не связанных с зоной инфаркта артерий во время индексного вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.
7. Не рекомендуется проведение аспирации тромба.
8. Не рекомендуется отсроченное стентирование.
9. Использование стентов с лекарственным покрытием: повысился класс рекомендаций с IIa до I.
10. Радиальный доступ: повысился класс рекомендаций с IIa до I.
11. Применение бивалирудина: снижен класс рекомендаций с I до IIa.
12. Применение эноксапарина: повышен класс рекомендаций с IIb до IIa.
13. Кангрелор, который не упоминался в документе 2012 года, включен в действующий документ: его применение может быть рассмотрено у пациентов, которые не получали ингибиторы рецептора P2Y12.
14. Пациентам с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, которые остаются в зоне высокого риска, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов, необходима дополнительная липидснижающая терапия.

Обзор положений новых клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий, DAPT, результаты исследований COMPASS, CANTOS вскоре будут представлены на портале Medvestnik.ru.

1.3. ESC 2017: REVEAL 

Анацетрапиб (аnacetrapib), ингибитор транспортного белка холестериновых эфиров (СЕТР), способен снизить риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, проходящих интенсивную терапию статинами.

В исследовании REVEAL оценена эффективность и безопасность анацетрапиба (100 мг в день) в комплексе с аторвастатином у 30 449 мужчин и женщин старше 50 лет с ИМ или инсультом по сравнению с плацебо.

Добавление анацетрапиба к терапии статинами приводило к 9%-ному пропорциональному снижению частоты коронарного синдрома (включая ИМ), коронарной реваскуляризации или смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо. Комплексная терапия анацетрапибом и статинами уменьшала уровни ХС-ЛПНП по меньшей мере на 20% и удваивала уровень ХС-ЛПВП.

1.4. ESC 2017: SPYRAL HTN-OFF MED

Ренальная денервация способствует снижению АД у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией.

В исследование SPYRAL HTN-OFF MED включены пациенты с неконтролируемой АГ, не принимавшие ранее антигипертензивные препараты или прекратившие прием минимум за 4 недели до рандомизации. На конгрессе представлены предварительные трехмесячные результаты первых 80 пациентов, из которых 38 человек прошли ренальную денервацию, 42 – получали плацебо.

По сравнению с исходным уровнем через три месяца после процедуры систолическое и диастолическое АД уменьшились на 10 и 5,3 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации почек по сравнению со снижением на 2,3 и 0,3 мм рт. ст. в контрольной группе.

Данные показателей суточного амбулаторного мониторинга систолического и диастолического АД уменьшились на 5,5 и 4,8 мм рт. ст. соответственно в группе пациентов после денервации, в то время как в контрольной группе показатели уменьшились на 0,5 и 0,4 мм рт. ст. соответственно. 

1.5. ESC 2017: PURE 

Потребление углеводов связано с более высоким риском общей смертности, тогда как общее потребление жиров (насыщенных и ненасыщенных) и отдельных их типов - с более низкой общей смертностью. Данные получены в проспективном когортном исследование PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology).

Не обнаружено связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфарктом миокарда или смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и общим потреблением жиров, включая отдельные его типы. К тому же высокое потребление насыщенных жиров ассоциировалось с более низким риском развития инсульта.

В исследование PURE были включены 135 335 человек в возрасте 35-70 лет (между 1 января 2003 года и 31 марта 2013 года). Средняя медиана наблюдений составила 7,4 года. Потребление макронутриентов оценивалось с помощью валидированных опросников частоты потребления пищевых продуктов. Участники были отнесены к квинтилям потребления питательных веществ (углеводы, жиры и белки) на основе процента энергии, обеспечиваемой питательными веществами.

В свете полученных данных, делают выводы исследователи, должны быть пересмотрены глобальные стратегии и диетические рекомендации.

1.6. ESC 2017: за последние 20 лет сократился гендерный разрыв в показателях смертности от инфаркта миокарда 

Проанализированы данные 51 725 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ): 30 398 человек (59%) с острым ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) и 21 327 (41%) – с ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI). Исследуемую когорту составляли 73% мужчин (средний возраст 64 года) и 27% женщин (средний возраст 72 года).

Исследователи обнаружили снижение показателей внутрибольничной смертности с 1997 по 2016 год. У пациентов группы STEMI коэффициент смертности в стационаре снизился с 9,8 до 5,5% среди мужчин и с 18,3 до 6,9% среди женщин. У пациентов группы NSTEMI показатели сократились с 7,1 до 2,1% у мужчин и с 11,0 до 3,6% у женщин.

Среди пациентов моложе 60 лет у женщин было обнаружено снижение смертности на 6 и 13% с каждым последующим годом в группе STEMI и NSTEMI соответственно. Значительного уменьшения среди мужчин моложе 60 лет выявлено не было.

Отмечается, что с 1997 по 2016 год использование реперфузии для открытия заблокированных артерий, особенно чрескожного коронарного вмешательства, увеличилось среди всех пациентов с острым ИМ, что могло послужить причиной гендерного разрыва в показателях смертности за последние два десятилетия.

AAP обновила рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков

Американская академия педиатрии (AAP) обновила клинические рекомендации 2004 года. Текущий документ пришел на смену «Четвертому отчету по диагностике, оценке и лечению высокого АД у детей и подростков» (Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents).

Ключевые изменения:

• термин «предгипертензия» заменен на «повышенное АД»;
• включены новые нормативные таблицы АД у детей;
• представлена упрощенная классификация артериальной гипертензии (АГ) у подростков 13 лет и старше, которая полностью согласуется с положениями готовящихся к изданию обновленных руководств AHA и АСС по классификации АГ у взрослых;
• АД следует измерять ежегодно у детей 3 лет и старше и подростков за исключением случаев ожирения, диабета, болезни почек, коарктации в анамнезе, приема лекарств, повышающих АД - таким детям измерение АД необходимо при каждом оказании медицинских услуг;
• расширена роль амбулаторного мониторинга АД. Его необходимо выполнять для оценки пациентов высокого риска: с вторичной АГ, хронической болезнью почек, наличием структурных почечных аномалий, сахарным диабетом, ожирением, после трансплантации солидных органов, синдромом обструктивного апноэ сна, коарктацией аорты в анамнезе, генетическим синдромом, связанным с АГ (нейрофиброматоз, синдромы Тернера и Уильямса), получающим гипотензивные препараты, рожденным преждевременно, а также с подозрением на гипертонию белого халата;
• амбулаторный мониторинг АД необходимо выполнять, если офисное АД классифицируется как повышенное в течение года или больше или как гипертония 1 стадии в течение 3 визитов в клинику;
• пересмотрены рекомендации проведения ЭхоКГ у детей с вновь диагностированной АГ – как правило, проведение процедуры необходимо только перед началом лекарственной терапии.

Классификация АГ у детей и подростков

(процентили по возрасту, полу и росту представлены в таблицах руководства):

Нормальное АД:

1 год - 13 лет: меньше 90 процентиля;

старше 13 лет: меньше 120 мм рт.ст. / меньше 80 мм рт.ст.

Повышенное АД (ранее называлось предгипертензией):

1 год - 13 лет: между 90 процентилем (равно или выше) и 95 процентилем (ниже); или между 120/80 мм рт.ст. и 95 процентилем;

старше 13 лет: 120 -129 мм рт.ст./ меньше 80 мм рт.ст.

Гипертония 1 степени:

1 год - 13 лет: значения между 95 процентилем (равно или выше) и значением 95 процентиля +12 мм рт.ст.

старше 13 лет: 130-139 мм рт.ст./80-89 мм рт.ст.

Гипертония 2 степени:

1 год - 13 лет: равно или выше 95 процентиля + 12 мм рт.ст.; или равно 140/90 мм рт.ст. и выше;

старше 13 лет: 140/90 мм рт. ст. и выше.

Стратегия профилактики АГ у детей: поддержание нормального индекса массы тела, соблюдение диеты DASH, предотвращение чрезмерного потребления натрия и регулярная физическая активность.

Цель нефармакологической и фармакологической терапии у детей и подростков с диагнозом АГ:  снижение систолического и диастолического давления ниже 90 процентиля (у детей) и 130/80 мм рт.ст. (у подростков старше 13 лет).

Терапия АГ: после неудачных попыток изменения образа жизни (особенно с гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ, симптоматической гипертонией или АГ 2 степени с ожирением) необходимо начать фармакологическую терапию ингибитором АПФ, блокатором рецептора ангиотензина II, блокатором кальциевых каналов длительного действия или тиазидным диуретиком. 

ACIP CDC выпустил рекомендации по вакцинации от гриппа сезона 2017/2018 годов

Ключевые положения:

1. ACIP CDC не рекомендует использовать живую аттенуированную противогриппозную вакцину, учитывая ее низкую эффективность против вирусов A(H1N1) pdm09 в сезоны 2013/2014 и 2015/2016 годов.
2. Рекомендуется завершить введение вакцины до конца октября.
3. Детям от 6 месяцев до 8 лет требуется введение 2 доз противогриппозной вакцины в течение первого сезона вакцинации. Интервал между двумя дозами должен составлять не менее 4 недель. Если ребенок до 1 июля 2017 года получил не менее 2 доз, в текущем сезоне требуется введение только 1 дозы вакцины.
4. Пожилым 65 лет и старше необходимо введение вакцины со стандартной или высокой дозой антигенов.
5. Имеются данные, что ранняя вакцинация (например, в июле или августе) может быть связана с субоптимальным иммунитетом к концу эпидемиологического сезона. Эта закономерность особенно выражена у пожилых. Тем не менее, ревакцинация в конце сезона не рекомендуется.
6. Введение вакцины от гриппа следует предлагать до тех пор, пока циркулируют вирусы гриппа и доступна вакцина.
7. У лиц с иммунодефицитными состояниями иммунный ответ на живые или инактивированные вакцины может быть снижен. По этой причине сроки вакцинации могут быть пересмотрены, а временем введения выбран период до или после иммунокомпрометирующего вмешательства.
8. В случае развития синдрома Гийена-Барре в течение 6 недель после предыдущего введения, вакцинация, как правило, не показана. В качестве альтернативы врачи могут рассмотреть возможность противовирусной химиопрофилактики у этих лиц. Тем не менее, иногда преимущества вакцинации могут перевешивать риски для лиц, имеющих историю синдрома Гийена-Барре. Например, в случае, когда присутствует высокий риск серьезных осложнений от гриппа.
9. CDC рекомендует вакцинацию всем в возрасте от 6 месяцев, не имеющим противопоказаний.

CDC: подведены итоги эпидемии гриппа 2016/2017 годов

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) представили заключительный отчет с анализом эпидемии гриппа сезона 2016/2017 годов.

Ключевые положения:

1. Сезон гриппа 2016/2017 годов (2 октября 2016 - 20 мая 2017 годов) характеризует умеренная активность эпидемиологического процесса. Вирусы гриппа A(H3N2) преобладали в течение всего сезона, однако с конца марта по май доминировали вирусы группы В. 
2. Наиболее уязвимой была категория лиц старше 65 лет: 31,8% инфекций от общего количества пациентов.
3. Заболеваемость гриппом среди других возрастных групп:

0-4 лет - 8%;

5-24 года - 30,4%;

25-64 лет - 29,8%;

4. A(H3N2) преобладал среди всех возрастных групп, наибольшая доля вирусов гриппа B выявлена у лиц в возрасте 5-24 лет.
5. 99,3% вирусов A(H1N1) антигенно совпали с компонентом вакцин для Северного полушария сезона 2016/2017 годов.
6. 94,9% вирусов гриппа A(H3N2) антигенно совпали с компонентом вакцин для Северного полушария сезона 2016/2017 годов.
7. Агентство сообщает об обнаружении 42 вирусов A(H3N2), антигенно отличных от эталонного. Штаммы охарактеризованы как A/Switzerland/9715293/2013, были включены в состав вакцин Северного полушария в 2015/2016 годах.
8. Все 2569 исследуемых вирусов были чувствительны к озельтамивиру, занамивиру и перамивиру.

AAP обновила рекомендации по вакцинации новорожденных против вируса гепатита В

Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует здоровым новорожденным детям с весом более 2000 граммов введение первой дозы вакцины против вируса гепатита B в течение первых 24 часов жизни.

В случае выявления матерей с положительным HBsAg новорожденному рекомендуется введение как вакцины, так и иммуноглобулина против гепатита В в течение первых 12 часов жизни независимо от веса при рождении.

В случае, если вес новорожденного меньше 2000 г, вакцинацию следует проводить в возрасте 1 месяца в качестве рутинной профилактической меры или при выписке из больницы в зависимости от того, что произойдет раньше.

При неизвестном HBsAg-статусе матери новорожденный должен получить вакцину в течение 12 часов после рождения независимо от веса. При этом рекомендуется введение иммуноглобулина против гепатита В младенцам с массой тела при рождении не менее 2000 г в возрасте 7 дней или при выписке из больницы; для новорожденных с весом менее 2000 г – в течение 12 часов.

ACOG выпустила экспертное заключение о методах контрацепции у подростков

Экспертный комитет Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) определил несколько ключевых направлений при подборе методов контрацепции для подростков:

1. Независимо от возраста и предшествующей сексуальной активности подростка необходимо регулярно оценивать потребность в средствах контрацепции, ожидания и опасения.
2. Метод экстренной контрацепции должен включаться в обсуждения вариантов контрацепции при каждой встрече, врач должен выписать рецепт для пероральной экстренной контрацепции заранее.
3. Метод длительной обратимой контрацепции (LARC) имеет более высокую эффективность, приверженность и удовлетворение ожиданий по сравнению с контрацептивами короткого действия.
4. К LARC относят: внутриматочные контрацептивы, подкожные импланты.

ACOG обновила рекомендации по лечению хориоамнионита

Ключевые положения:

1. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует исключать хориоамнионит (интраамниотическую инфекцию) при подъеме температуре тела у матери до 39˚С или выше, колебаниях температуры тела в пределах 38 - 38,9˚С и присутствии хотя бы одного клинического фактора (лейкоцитоза у матери или тахикардии у плода).
2. При подозрении или подтверждении интраамниотической инфекции следует назначать интранатальную антибиотикотерапию.
3. Назначение антибиотиков следует рассмотреть в случае изолированной материнской лихорадки.
4. Интраамниотическая инфекция не является причиной проведения операции кесарева сечения.
5. Также подчеркивается критическая потребность в связи между клиницистом и группами по охране здоровья матерей и новорожденных.

FDA одобрило новые препараты

Одобрение FDA получил enasidenib для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим и рефрактерным острым миелоидным лейкозом, которые имеют специфическую генетическую мутацию IDH2.

FDA выдало разрешение на применение комбинированной терапии глекапревир + пибрентасвир (glecaprevir + pibrentasvir) для лечения взрослых пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипов 1–6 без цирроза печени или с компенсированным циррозом, в том числе пациентов с умеренной или тяжелой формой заболеваний почек, находящихся на диализе.

FDA разрешило применение inotuzumab ozogamicin в качестве терапии рецидивирующего и рефрактерного В-клеточного острого лимфобластного лейкоза.

Новый антибактериальный препарат одобрен для лечения взрослых пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, включая пиелонефрит. Препарат представляет собой комбинацию меропенема (meropenem) и ваборбактама (vaborbactam).