Эндоскопия под огнем критики

Документ был представлен на общественное обсуждение, которое завершилось 14 декабря. Врачи приняли его в штыки. В начале декабря Российское эндоскопическое общество распространило письмо с просьбой присылать замечания к проекту правил. Цель – довести документ до приемлемого уровня, чтобы по нему можно было работать. «Правление РэндО прикладывает огромные усилия по созданию нормативной базы и приказа по эндоскопии. Предлагаемый Минздравом проект приказа абсолютно неприемлемый и не отражает состояние эндоскопии», - было сказано в нем. 

Неточный выстрел

Сегодня правила оказания эндоскопической помощи регулируются приказом № 222 от 1996 года. Но в связи с тем, что направление сильно продвинулась за последние годы в развитии в сторону высокотехнологичной малоинвазивной хирургии, его давным-давно пора было обновлять. «Давно был нужен новый вариант приказа, который точно расставил бы все точки на «i». К сожалению, тот вариант документа, который был выставлен на общественное обсуждение, никак не улучшает ситуацию и не отражает произошедших изменений. Можно сказать, что 95% важных вопросов в нем не освещены, очень много неточностей», - комментирует «МВ» ситуацию редактор портала EndoExpert.ru, врач-эндоскопист Георгий Дмитриенко.

Профессиональное сообщество не устраивает многое. Самая большая проблема – в проекте Минздрава никак не прописана оперативная эндоскопия. «Операции бывают разные, простые и сложные, непродолжительные и длящиеся от трех до шести часов. В правилах ничего этого нет. Не предусмотрено экспертное оборудование разных видов, нет регламента о статусе эндоскопических медсестер, а также ставок анестезиолога и анестезиологической медсестры в штате отделения эндоскопии. Не расписана экстренная эндоскопия и суточные дежурства, стентирование, ни слова о ВМП в эндоскопии. Заведующим не хотят платить за ту работу, которую они делают», - говорит Георгий Дмитриенко.

Больной вопрос

В рамки отдельной дискуссии специалисты выносят вопросы седации пациентов при операции. В новых правилах указано, что необходимость проведения седации, анестезиологического пособия во время эндоскопических исследований определяется врачом-эндоскопистом совместно с лечащим врачом, анестезиологом-реаниматологом с учетом характера, длительности, болезненности предполагаемого исследования и состояния пациента. Некоторые считают, что ее нужно сделать обязательной для большинства процедур.

«Анестезия при гастроскопии, колоноскопии и прочих подобных мучительных исследованиях не входит в программу обязательного медицинского страхования. Минздрав упорно не хочет внедрить этот стандарт, принятый во всем мире. И мы, эндоскописты, не можем в связи с этим доказать анестезиологам, что все инвазивные процедуры должны делаться под наркозом. Эндоскопические манипуляции - это инвазивные вмешательства, которые имеют определенные риски потери здоровья. Например, при извлечении эндоскопа из желудка может произойти его поломка», - отмечает заведующий отделением эндоскопии, врач анестезиолог-реаниматолог в ГБУЗ СО ГБ №1 (Нижний Тагил) Вячеслав Гранин.

Причина отставания в этой области государственных клиник заключается именно в нехватке нормативной базы. «Нам нужна нормативная база для того, чтобы отделения эндоскопии были укомплектованы аппаратом ИВЛ для наркозов, а также ставками врача-анестезиолога и медсестры. Сейчас такого приказа нет, поэтому приходится анестезиолога приглашать, то есть он не закреплен за отделением. Если анестезиолог закреплен, то мы его сами нагружаем, если  нет, его приходится делить с другими отделениями», - объясняет Георгий Дмитриенко. 

Однако он не согласен с тем, что наркоз нужно делать повально всем. «Гастроскопия неприятна, но терпима. Колоноскопия вообще не вызывает проблем, если пациент правильно подготовился к исследованию. Вот длительные по времени исследования и сложные действительно требуют наркоза. Причем, вид наркоза также индивидуально определяется анестезиологом. Чем меньше наркозов в жизни перенесет организм, тем лучше. Наркоз можно давать не всем, и показания к наркозу должны ставить врачи, участвующие в лечении пациента. Реально, по медицинским показаниям, наркоз требуется примерно в 10% случаев. Еще 5% - пациенты, которые психоэмоционально требуют медикаментозной седации. Остальным нужно беречь себя и избегать лишних наркозов», - отмечает эксперт.

В США, Израиле, Германии гастроскопию и колоноскопию давно проводят только под анестезией. В России в последние годы комфорт обеспечивают только частные клиники. «Проведение эндоскопических исследований под седацией в РФ проводится по закону с вовлечением анестезиолога, желательно анестезистки, в таком кабинете требуется наличие оборудования для проведения ИВЛ. Использоваться оно будет редко или почти никогда, но по закону надо. Соответственно для государственных клиник ограничение - дополнительные ставки анестезиолога, а для коммерческих - анестезиологическое оборудование», - поясняет руководитель центра хирургии GMS Clinic Бадма Башанкаев.

Заплатить по полной

Есть сложности и с финансовым обеспечением деятельности эндоскопических отделений. Одна только стойка для эндоскопа может стоить больше, чем трехкомнатная квартира в Москве. Плюс сами эндоскопы. А их для работы нужно 3, как минимум 2 колоноскопа, 1 дуоденоскоп и 2 бронхоскопа. Очень дороги и расходные материалы. Производители эндоскопических инструментов все реже выпускают многоразовые инструменты. В результате, например, одноразовый папиллотом (лукообразный нож для РХПГ) стоит около 25 тысяч рублей. Однако его стоимость в стоимости лечения не учтена. В процессе операции на одного пациента может быть использовано одноразовых инструментов на сумму порядка 75 тысяч рублей, и действующие тарифы ОМС этих затрат не покрывают.

Эндоскопические обследования и операции должны оплачиваться страховыми компаниями по ОМС отдельно от МЭС (КЭС), считают сами врачи. «Наша цель - отправить этот приказ на доработку, и хотелось бы, чтобы она происходила в диалоге с профессиональным сообществом эндоскопистов. За рубежом разработкой стандартов вообще занимаются только профессиональные сообщества», - уверяет Георгий Дмитриенко.