Глобальная ликвидация

Известная из древнейших болезней

Подтверждением древности полиомиелита может служить сохранившееся в египетском храме Изиды в Мемфисе изображение человека с укороченной ногой и свисающей стопой. В странах Европы описания детских паралитических заболеваний появлялись со времен Гиппократа, однако до XIX века они не привлекали большого внимания в силу их относительной малочисленности на фоне тяжелых эпидемий чумы, оспы, холеры.

Первое систематизированное описание полиомиелита было дано английским врачом Майклом Ундервудом в 1789 году в «Руководстве по детским болезням». Название «полиомиелит» – воспаление серого вещества спинного мозга – впервые использовано немецким терапевтом Адольфом Куссмаулем. Выделению полиомиелита в самостоятельную нозологическую форму способствовали работы немецкого ортопеда Якоба Гейне, обобщившего материалы наблюдений более 200 больных и называвшего болезнь «спинальный детский паралич». В дальнейшем шведский педиатр Карл Оскар Медин описал наряду со спинальной формой болезни также бульбарную, энцефалитическую, полиневритическую и атактическую формы. Долгое время острая форма полиомиелита называлась болезнь Гейне-Медина.

В 1908 году австрийские врачи Карл Ландштейнер и Эрвин Поппер воспроизвели паралитическое заболевание путем внутрибрюшинного введения суспензии спинного мозга ребенка, погибшего от полиомиелита, макаке-резус (Macaca mulatta) и обнаружили в ее центральной нервной системе типичные для полиомиелита человека патологические изменения. Вместе с одновременно полученными отрицательными результатами бактериологических исследований эти данные послужили основой для заключения о вирусной природе полиомиелита.

Узнай врага в лицо

Возбудитель полиомиелита (poliovirus hominis) относится к семейству пикорнавирусов, к группе энтеровирусов (кишечным вирусам), куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы. Полиовирус состоит из генома РНК, имеющего протеиновую оболочку - капсин. Существует 3 серотипа дикого полиовируса, каждый из которых имеет несколько отличающийся капсидный протеин, иммунитет к одному из них не создает защиты от других типов. В природе полиовирус 2-го типа был ликвидирован в 1999 году в Индии. В июле 2015 года в Бамако (Мали) был зафиксирован случай циркуляции полиовируса вакцинного происхождения 2-го типа (c vaccine-derived poliovirus, VDPV2) у 19 летнего юноши гвинейской национальности.

Сегодня, на заключительном этапе ликвидации полиомиелита, в эндемичных районах продолжают циркулировать только дикие полиовирусы типа 1 и 3. Оба вируса высоко-контагиозны и вызывают паралитический полиомиелит. Тип 1 - наиболее распространенный штамм полиовируса, а распространенность типа 3 крайне низка. Вирус имеет малые размеры - 27-30 нм, устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях - до 6 месяцев), хорошо переносит замораживание. Не разрушается под действием пищеварительных ферментов, нечувствителен к действию известных антибиотиков. Инактивировать вирус можно только нагреванием до 50 градусов Цельсия в течение 30 минут. Быстро погибает при кипячении, под действием ультрафиолетового облучения, при высушивании, а также в результате воздействия дезинфицирующих средств: 2-3%-ного раствора хлорамина или хлорной извести, 1%-ного раствора марганцовокислого калия, 1,5%-ного раствора гипохлорита кальция.

Источник инфекции

Источником инфекции полиомиелита является больной или вирусоноситель, при этом наиболее опасны пациенты со стертыми и абортивными формами заболевания. Инфекция передается фекально-оральным (грязные руки, игрушки, вода), механическим переносчиком выступают мухи. Также известен и воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Восприимчивость к вирусу всеобщая, однако наиболее восприимчивы маленькие дети. Грудные дети 2-3 месяцев жизни, благодаря пассивному иммунитету, полиомиелитом практически не болеют.

Повторные случаи заболевания практически не регистрируются, так как после перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет и наблюдается невосприимчивость клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичным типам вируса.

В большинстве же случаев при встрече человека с вирусом полиомиелита возникает здоровое вирусоносительство, которое имеет бессимптомное течение. При этом вирусоносительство у здоровых также играет немаловажную роль в распространении инфекции, особенно с учетом значительного числа таких вирусоносителей.

Слабое звено

Входными воротами инфекции при данном заболевании служат слизистые оболочки носоглотки и кишечника. То есть первичная репродукция вируса осуществляется в слизистой оболочке ротовой полости, глотки, тонком кишечнике или в лимфатических узлах и пейровых бляшках. Из кишечника гематогенным путем вирус проникает в центральную нервную систему, далее распространяется по аксонам периферических нервов и двигательным волокнам в передние рога спинного мозга либо в ядра черепных нервов, деструкция которых ведет к развитию параличей. Помимо поражения ЦНС может развиться миокардит. Проникновение вируса в нервную систему происходит не более чем в 1% случаев, чаще всего развивается непаралитическая форма болезни или формируется вирусоносительство.

Привит - значит защищен

Для создания иммунитета к полиомиелиту используют два типа вакцин. Первая вакцина была разработана вирусологом Хилари Копровским в 50-х годах ХХ века на основе одного серотипа живого, но аттенуированного вируса. Автором второй инактивированной вакцины был Джонас Солк из Питтсбургского университета, его вакцина была представлена миру 12 апреля 1955 года. Инактивированная вакцина Солка (ИПВ, англ. IPV) основана на полиовирусе, выращенном в клеточной линии Vero и химически инактивированном формалином. После инъекции двух доз IPV свыше 90 % из числа вакцинированных вырабатывают защитные антитела ко всем трем серотипам полиовируса, и более 99 % имеют иммунитет к полиовирусу после трех доз.

Еще одну живую полиомиелитную пероральную вакцину разработал Альберт Сэйбин (живая вакцина Сэйбина, ОПВ, англ. OPV). Она была создана путем повторного прохождения вируса через нечеловеческие клетки при температурах ниже физиологических. Аттенуированный полиовирус в вакцине Сэйбина эффективно реплицируется в пищеварительном тракте, основном месте инфекции и репликации дикого полиовируса, однако вакцинный штамм не способен реплицироваться в тканях нервной системы. Разовая доза пероральной полиомиелитной вакцины Сэйбина формирует иммунитет ко всем трем серотипам полиовируса примерно у 50% реципиентов. Три дозы живой ослабленной вакцины OPV производят защитные антитела ко всем трем серотипам полиовируса у более чем 95% реципиентов.

Иммунизация против полиомиелита производится или инактивированной вакциной Солка (подкожное введение), или живой вакциной Сэйбина (для приема внутрь). Живой вакциной детей иммунизируют, начиная с 6-месячного возраста. Вакцину дают через рот - в виде капель. До этого возраста, с 3-х месяцев применяют инактивированную (не живую) вакцину.

Единственный производитель вакцины против полиомиелита на территории России - ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» - выпускает только живые вакцины. Другие препараты для проведения вакцинации традиционно закупаются за рубежом. Однако в феврале 2015 года предприятие представило первые образцы инактивированной вакцины собственной разработки. Начало ее использования запланировано на 2017 год

В центре внимания ВОЗ

В 1988 году на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция о ликвидации полиомиелита в мире. Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), возглавляемой национальными правительствами, ВОЗ, «Ротари Интернэшнл», Центрами США по контролю и профилактике болезней (CDC) и ЮНИСЕФ и поддерживаемой основными партнерами, включая Фонд Билла и Мелинды Гейтс. Кампания опирается на глобальную сеть добровольцев, состоящую из 20 миллионов человек во всем мире, которые провели иммунизацию более трех миллиардов детей за последние 20 лет.

С момента создания ГИЛП число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99%. Сегодня лишь две страны в мире - Пакистан и Афганистан - остаются эндемичными по полиомиелиту. В 1994 году Американский регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита. За ним последовали в 2000 году Регион ВОЗ для стран Западной части Тихого океана и в июне 2002 года Европейский регион ВОЗ.

В 2010 г. в Европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано 478 подтвержденных случаев инфекции, вызванной полиовирусом, – тревожное напоминание о необходимости сохранять бдительность. Вспышка возникла в результате завоза полиовируса из Индии, где в настоящее время местная передача прервана. Были инфицированы сотни детей в республиках Центральной Азии и в Российской Федерации, а в 30 случаях болезнь, которую можно было предотвратить, завершилась смертельным исходом. Сообщение о последнем случае инфекции поступило 25 сентября 2010 г. из Российской Федерации, и в августе 2011 г. Европейская региональная комиссия по сертификации ликвидации полиомиелита (РКС) заключила, что передача прервана, и регион остается свободным от полиомиелита.

Задачи на будущее

Наряду с необходимостью обеспечить охват остающихся групп восприимчивого населения в Европейском регионе, а также поддерживать и повышать качество и чувствительность эпидемиологического надзора, государствам-членам следует укреплять свою политическую приверженность в отношении устойчивого финансового и кадрового обеспечения и наращивать усилия по регулярному снабжению вакцинами в достаточном числе доз.