Актуальность проблемы и традиционные подходы

Спикер начал выступление с проблемы сахарного диабета (СД) в молодом возрасте и связанной с СД 1-го типа диабетической ретинопатией (ДР). Пациентами офтальмологов все чаще становятся молодые люди, теряющие зрение. По данным европейских ученых, число детей с диабетом увеличивается каждый год на 3,5%. Многим из них к 20–30 годам придется обратиться к офтальмохирургам. Нередко снижение зрения они замечают лишь на пролиферативной стадии ДР, когда хирургу приходится сталкиваться с серьезными трудностями, такими как очень плотная спайка стекловидного тела (СТ) с подлежащей сетчаткой на периферии, что требует прибегать к ретинотомии. Тем более что помимо офтальмопатологии в анамнезе больного уже высокое артериальное давление, хроническая болезнь почек и пр.

Далекозашедшая стадия пролиферативной диабетической ретинопатии (ДЗПДР) остается основной причиной слабовидения и слепоты у пациентов с СД. Для этой стадии заболевания характерно интенсивное развитие фиброваскулярных мембран (ФВМ) на поверхности сетчатки, контракция претерпевающего патологические изменения СТ с последующей отслойкой сетчатки, кровотечением в полость глаза из вновь образованных сосудов.

Единственный эффективный метод лечения пациентов с ДЗПДР – витреоретинальная хирургия (ВРХ). А одно из ее традиционных правил при этом диагнозе – обязательное полное удаление измененного стекловидного тела и патологических ФВМ с поверхности сетчатки.

Стремление к полному удалению пролиферативной ткани с поверхности сетчатки объясняется гипотезой, что неудаленные участки мембран в дальнейшем стимулируют репролиферацию. Но у этого агрессивного метода есть специфические интраоперационные осложнения (кровотечение из васкуляризированных мембран, ятрогенное повреждение сетчатки), частота которых достигает 59–75%. Специалисты разработали особые хирургические приемы и специальные инструменты, но полностью проблема не решена.

Концепция щадящей витреоретинальной хирургии

Это заставило Шишкина и его коллег искать другие подходы. Разработанная ими в 2003 году технология щадящей витреоретинальной хирургии (ВРХ) при ДЗПДР была внедрена в практику хирургического лечения в клинике офтальмологии НМХЦ им. Пирогова.

Предположив в свое время, что в ходе ВРХ достаточно удалить остов напряженного СТ, сегментировать фиксированные к сетчатке ФВМ и таким образом устранить тракционное воздействие на сетчатку со стороны патологических структур, разработчики отказались от обязательного рискованного удаления остатков ФВМ с поверхности сетчатки, чтобы не жертвовать ее целостностью. Это снизило риск интраоперационного кровотечения и ятрогенного повреждения сетчатки, а в дальнейшем позволило ожидать и прекращения (даже обратного развития) пролиферативного процесса.

Представленное видео продемонстрировало особенности основных этапов вмешательства; синхронную работу хирургов «в три руки» (третья рука – ассистент световодом через дополнительный порт освещает операционное поле). Комментируя его и снимки из клинических случаев, спикер обратил внимание на ряд особенностей операции. К примеру, не следует стремиться профилактически убирать у пациента хрусталик даже при наличии начальной катаракты. Исследования показывают, что она, как правило, развивается очень медленно и лучше вмешательство проводить вторым этапом при удалении силиконового масла.

Спикер также высказал свою позицию по поводу круговых пломб – накладывать при определенных показаниях (пролиферация на периферии) и круговую, а в некоторых случаях и меридиональную. Позже на этих пломбах фиброзные островки редуцируются, светлеют – механическое давление снаружи решает проблему пролиферации внутри.

Преимущества и результаты щадящей ВРХ

Опыт проведения таких операций подтвердил корректность принципов щадящей ВРХ при тяжелых формах ПДР. Отказ от обязательного компонента традиционной ВРХ – тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки – обеспечивает щадящее отношение не только к оперируемому глазу, но и к тяжелобольному пациенту. Сокращение объема оперативного пособия обусловливает уменьшение времени и возможность выполнения ВРХ в условиях местной анестезии. А уменьшение объема хирургических манипуляций в полости глаза, бережное отношение к сетчатке снижает число характерных для такой хирургии осложнений, обеспечивает сохранение и улучшение зрительных функций.

Как показывает клиническая практика, этапность щадящей ВРХ способствует сокращению времени оперативного вмешательства, а соответственно, и снижению риска специфических интраоперационных осложнений (ятрогенные разрывы сетчатки, кровотечение, рецидив кровоизлияния в стекловидную камеру в послеоперационном периоде) регистрируются значительно реже – в два раза и более, как и развитие гемофтальма на фоне локальной фиброваскулярной пролиферации в области склеростом благодаря щадящему отношению к анатомическим структурам периферии глазного дна, в том числе применением двухпортового доступа.

Спустя полгода после операции, происходит достоверное уменьшение толщины ФВМ, в более поздние сроки во всех наблюдениях остатки мембраны выглядят как отдельные полупрозрачные островки на поверхности сетчатки без признаков репролиферации вокруг них. Показатели остроты зрения (≥0,1) у пациентов после щадящей ВРХ в отдаленном периоде лучше, чем при традиционной операции.

Одним из элементов щадящей ВРХ стал переход к более широкому применению регионарной анестезии. Возможность выполнения ВРХ у этой категории пациентов под местной анестезией обусловлена сокращением времени оперативного пособия с 3,4 до 2,2 часа, что отразилось на более благоприятном течении раннего послеоперационного периода при наличии тяжелой сопутствующей соматической патологии.

В заключение спикер напомнил, что пока врачи спасают один глаз молодого пациента с диабетом, необходимо думать и о втором его глазе. Половине прооперированных им больных вскоре потребовалась операция на втором глазе. При диабете в обязательном порядке следует своевременно, даже при высоких зрительных функциях, начинать панретинальную лазерную коагуляцию, а при прогрессировании пролиферации направлять пациентов к витреоретинальному хирургу.