Катаракта остается одной из главных причин слепоты во всем мире и основной — среди людей старше 50 лет. Согласно статистике 2020 года, среди 33,6 млн человек этого возраста, потерявших зрение, почти половина — 15,2 млн — лишились его из-за катаракты.

Первые представления

Сейчас сложно определить, кому именно принадлежит историческое первенство в вопросе лечения катаракты. Следы того, что в разные времена такие хирургические вмешательства проводились, можно найти в письменных источниках различных древних цивилизаций. На территориях Древнего Египта, Индии, Греции, Рима и других при раскопках были найдены специальные инструменты из различных материалов, сохранились и некоторые записи, упоминающие операции.

Удивительно, но на протяжении долгих столетий врачи и лекари имели смутное представление не только о природе катаракты, но даже о самом хрусталике и его точном расположении. Так, римский офтальмолог Авл Корнелий Цельс, который практиковал медицину в начале христианской эры, обрисовывает строение глаза, располагая хрусталик по центру и сравнивая его с яичным белком. Куда позже в работах Леонардо да Винчи хрусталик по-прежнему описывался как жидкое тело, которое стоит ровно по центру.

Но даже несмотря на неопределенность представлений о строении глаза, врачи предпринимали попытки оперировать катаракту. Наиболее ранняя методика — реклинация, при которой с помощью острого инструмента помутневший хрусталик отодвигался вниз от зрительной оси. Поскольку такую манипуляцию проводили на уже зрелой или перезрелой по нынешним меркам катаракте, операция приводила к мгновенному улучшению — прохождение света больше ничем не блокировалось. О коррекции афакии в то время речи не шло, как и о удалении помутневшей субстанции из глаза, соблюдении асептики. Как следствие, нередко проведенная операция вскоре приводила к тяжелым осложнениям и необратимой слепоте.

Один из вариантов названия для реклинации, распространенный в англоязычном мире, — «коучинг» (couching). Слово происходит от французского глагола «coucher», что означает «укладывать в постель» и отражает нисходящее смещение хрусталика при операции. Этот хирургический метод по-прежнему встречается, например в Западной Африке — из-за сразу нескольких факторов: страха перед операциями, популярности традиционных методов и недостаточной осведомленности о современных способах лечения.

Четкие свидетельства

Первые хорошо задокументированные операции на катаракте принадлежат тому же Авлу Корнелию Цельсу. Помимо самого заболевания и строения глаза он описывает методику лечения, по сути, реклинацию: с помощью острой иглы катаракта смещается вниз и прочь из поля зрения. Цельс не автор метода: предположительно он уже использовался несколькими столетиями ранее в Индии и Греции.

Лишь к середине XVII века некоторые врачи начинают свободно высказывать идею о том, что в основе катаракты лежит помутневший хрусталик, а не жидкость. В 1705 году Мишель Пьер Брюссо выступил перед собранием Королевской Академии наук в Париже и продемонстрировал, что катаракта на самом деле локализуется в хрусталике.

Хирургическое лечение катаракты, Dictionnaire Universel de Médecine (1746-1748), Robert James

Приблизительно до середины XVIII века реклинация остается практически единственным приемлемым хирургическим методом при катаракте. Некоторые медики предпринимают попытки отсасывать катаракту с помощью стеклянных или металлических трубочек, но без заметного успеха.

Новая эра

Первое описание принципиально новой методики появилось в 1748 году под авторством французского офтальмолога Жака Давиеля. В работе он описывает операцию, которую сегодня бы назвали экстракапсулярной экстракцией катаракты: в процессе через надрез размером около 1 см выскабливалось ядро хрусталика, а его оболочка оставалась на месте.

Спустя еще пять лет Давиель публикует подробную работу с описанием техники операции и разработанных инструментов. Также ученый приводит немного статистики: успешными названы 182 из 206 проведенных им вмешательств. Несмотря на такой прогресс, послеоперационные осложнения оставались значительными. Главные из них — плохое заживление надреза и инфекции, а также риск того, что частицы хрусталика не удастся извлечь полностью.

В тот же период, а именно в 1753 году, хирург из Лондона Самюэль Шарп документирует другой подход с полным одновременным удалением помутневшего хрусталика и окружающей капсулы — интракапсулярную экстракцию катаракты. После проведения надреза врач использовал большой палец, чтобы «выдавить» хрусталик из полости глаза. Помимо того, что разрез для такого вмешательства требуется довольно крупный, появилась и другая опасность — смещения стекловидного тела и дальнейших осложнений. Тем не менее, к XX веку интракапсулярная экстракция продолжала считаться предпочтительным методом лечения катаракты.

Знаменитый пациент с катарактой

Французский художник-импрессионист Клод Моне начал страдать от двусторонней катаракты к седьмому десятку лет. Это отразилось на картинах: со временем цвета на его картинах становились грязнее, а линии все менее четкими и более широкими. Известный пейзаж с японским мостиком, написанный им в 1899 году, изменился до неузнаваемости к 1922-му.

Клод Моне, «Японский мостик (Пруд с водяными лилиями)», 1922 год. Источник: emuseum.mfah.org

Клод Моне, "Японский мостик (Пруд с водяными лилиями)", 1899 год,. Источник: https://philamuseum.org/

Долгое время Моне отказывается от операции на глазах, видя примеры неудачных вмешательств у коллег-художников — Оноре Домье и Мэри Кэссетт. По его собственному выражению, Моне предпочитал довольствоваться худшим зрением или даже полностью отказаться от живописи, но иметь возможность хотя бы немного видеть вещи, которые любит. К тому времени художнику уже приходилось подписывать тюбики с красками, чтобы не путать цвета.

В 1923 году врачам удается уговорить Моне на операцию, и они описывают его как крайне беспокойного, несговорчивого и нетерпеливого пациента. Изначально планировалось провести операцию в два этапа, и начали с правого глаза, который сильнее пострадал от болезни. В целом врачи были удовлетворены результатом. Доктор Шарль Кутела писал: «Зрение вблизи можно считать почти идеальным после коррекции. Что касается зрения вдаль, то результат не столь выдающийся».

Потом последовал долгий путь дальнейшей коррекции зрения с помощью очков, и в результате художник возобновил работу, продолжая, однако, страдать от цианопсии. От операции на втором, левом глазу он отказался. Известный офтальмолог Жак Мавас, который позже наблюдал Моне, зафиксировал жалобы импрессиониста: «Я вижу синий, я не вижу красный, я не вижу желтый; это ужасно беспокоит меня, потому что я знаю, что эти цвета существуют; я знаю, что на моей палитре есть красный, желтый, есть особый зеленый, есть определенный фиолетовый; я не могу видеть их так, как видел раньше, и все же я очень хорошо помню цвета».

Некоторые работы, написанные до операции, когда правый глаз художника различал лишь свет и тень, Моне уничтожил. К счастью, часть прежних работ живописец лишь корректировал и обновлял, в том числе из знаменитого цикла «Кувшинки».

Как искали замену хрусталику

Сегодняшний стандарт с заменой помутневшего хрусталика на инраокулярную линзу (ИОЛ) далеко не сразу пришел в голову исследователям и практикующим врачам. Вплоть до середины XX века операция состояла в удалении или смещении хрусталика, после чего зрение фактически оставалось плохим, но уже по другой причине — из-за афакии, и ее приходилось корректировать массивными очками.

Толчком к изобретению и внедрению линз стал случай. В 1949 году британский офтальмолог Гарольд Ридли провел первое вмешательство с имплантированием ИОЛ. История гласит, что за пару лет до этого один из его студентов спросил, почему бы не заменить хрусталик с катарактой на чистую линзу. Это стало необходимым стимулом к дальнейшему открытию в совокупности с опытом, который Ридли получил во время Второй Мировой войны: он заметил, что некоторые из получивших ранения пилотов бессимптомно переносили попадание в глаза частиц от пластиковых ветровых стекол самолетов.

В качестве материала для линзы Ридли избрал полиметилметакрилат (ПММА). Изначально его подход нашел мало сторонников, после операции были нередки осложнения, в том числе смещение имплантированной линзы, а также развитие глаукомы и увеита. Ранние варианты линз помещали в различные локации, включая переднюю камеру глаза, и они не всегда были безопасны в долгосрочной перспективе, к примеру, могли смещаться и повреждать окружающую ткань.

Почти современность

В дальнейшем усовершенствование ИОЛ и методов катаракальной хирургии шли рука об руку. Интракапсулярная экстракция потеряла былую популярность, и линзы стали разрабатывать специально для введения в заднюю камеру и достижения естественного положения хрусталика.

Совершенно новая веха в лечении катаракты наступила в 1967 году, когда американский офтальмолог Чарльз Кельман представил метод факоэмульсификации — разрушение хрусталика с помощью воздействия ультразвука и последующее его удаление через небольшой надрез.

Эта методика стала и остается по сей день стандартом в хирургическом лечении катаракты. В сочетании с появлением в 1980 году и дальнейшим входом в практику складных линз это позволило достигнуть небывало малых размеров разреза при операции.

Еще одно изобретение, плотно вошедшее в современную практику, — торические ИОЛ для коррекции астигматизма, впервые представленные японскими исследователями в 1992 году. Интересно, что торические линзы в своем изначальном варианте как будто немного вернулись к истокам: они состояли из ПММА и не были складными. Двумя годами позднее появилась первая складная торическая ИОЛ из силиконового материала, благодаря которому она могла быть имплантирована через куда меньший разрез. Так начался качественно новый этап в истории лечения катаракты, когда стало возможным более эффективно и безопасно корректировать остроту зрения.