Жизнь и смерть в Израиле

Положено по штату

В Израиле, в отличие от России, обеспечена широкая доступность населения к паллиативной помощи, рассказал «МВ» один из участников поездки главный врач Центра паллиативной медицины Олег Жилин. Там все слои общества охвачены этим видом помощи. У нас же, в особенности, если говорить о регионах, она в большей степени декларируется, но не обеспечивается. Нет достаточного количества мощностей, специалистов и четкой отработанной системы.

Главный врач Центра паллиативной медицины Олег Жилин

«Речь не о каких-то технологиях, которые используются там и которых нет у нас. Другое дело, что наши коллеги Израиле используют современный системный подход к решению сложных вопросов, связанных с оказанием гериатрической и паллиативной медицинской помощи, клиники хорошо оснащены всем необходимым, а медицинский персонал имеет высокую квалификацию и большой опыт работы. Но сами принципы лечения и даже, до определенной степени, набор лекарственных препаратов фактически одни и те же. Вместе с тем израильские коллеги имеют широкий ассортимент неинъекционных опиоидных анальгетиков сублингвального или трансмукозального применения для лечения прорывной боли», - уточнил Олег Жилин.

Соблюдение стандартов, протоколов поставлено в системе здравоохранения этой страны под жесткий контроль. А за неправильное оказание медицинской помощи легко заработать штрафные санкции. График работы трехсменный по 8 часов, 12-часовые и суточные дежурства запрещены. В основе лечения паллиативных гериатрических пациентов лежит мультидисциплинарный подход. В состав команды паллиативного отделения входят врач, медсестра, диетолог, социальный работник, физиотерапевт, логопед и трудотерапевт.

Госпиталь в Шохаме

Одно из самых важных отличий израильской и российской систем - доля участия среднего медперсонала. В израильской клинике есть старшая медицинская сестра, в функции которой входит административное и профессиональное руководство, ответственность за организацию работы младшего и среднего медицинского персонала, отчетная и контролирующая функция. Есть дипломированная медсестра, которая отвечает за лечение больных, обучение членов семей и контроль работы младшего медицинского персонала. Медицинская сестра ведет уход за больным, мониторинг его состояния, проводит перевязку поверхностных ран, кормление, раздачу лекарств и сбор анализов. Младший медицинский персонал (непрофессиональный работник) выполняет уход, гигиену пациента и некоторые другие функции. «В гериатрическом центре работа ведется в три смены. На 30 коек в госпитале Шохам по штату предусмотрены 28 медицинских сестер, из них 22 младшие медсестры, диетолог, социальный работник, физиотерапевт, трудотерапевт. Трудотерапевт – это медицинская сестра, которая проводит  занятия для пациентов с прогрессирующей деменцией, занимается с ними гимнастикой, музыкой, играми. Для всех категорий обязательно постоянное повышение квалификации», - рассказала медсестра Татьяна Фабулова, одна из участниц поездки.

Госпиталь в Шохаме

При этом медсестра - сама высококвалифицированный специалист. «Врач в отделении пролежневых больных может делать обход раз в неделю. Всю остальную информацию он получает от медсестры. Врачи, которые занимаются гериатрической помощью в Израиле, кроме основной специальности получают специализацию по гериатрии в течение пяти лет. У нас же на базе основной специальности обучение паллиативной медицине занимает 144 часа», - указывает еще один участник стажировки, врач Центра паллиативной медицины Департамента здравоохранения Москвы Максим Орехов.

Все для людей

В госпитале Шохам паллиативные отделения разделяются по нозологиям: отдельно помещаются гемодиализные больные, больные с онкологической патологией и СПИДом,  больные с тяжелыми пролежнями и с тяжелой степенью дыхательно-сердечной недостаточности, а также пациенты с деменцией. Функционирует отделение хронической ИВЛ. «В реабилитации больных широко используются специальные тренажеры, музыка, трудотерапия. Практикуется использование утяжеляющего пояса в постели, пояса-фиксатора положения в кресле-каталке. Последний дает возможность во время длительного пребывания в положении сидя не упасть, что снижает риск бытового травматизма», - поясняет Максим Орехов.

Ведение больных происходит при помощи электронной истории болезни, доступ к которой имеют все участники лечебного процесса. Впрочем, такие технологии уже начинают применяться и в московских медучреждениях. Каждого пациента в течение суток с момента поступления осматривает врач-диетолог, который расписывает диету, подходящую именно ему. Паллиативные пациенты не получают особого питания, это та же пища, которой питаются сотрудники. У пациентов с нарушением функции глотания используются загустители. Это снижает риск аспирационной пневмонии.

Госпиталь в Шохаме

«Приятно удивило наличие аппаратов отрицательного давления для лечения ран. Это небольшой вакуумный аппарат с дренажем активно аспирирует содержимое раны, способствует удалению экссудата и слипанию раны. Есть обязательная фотофиксация пролежней и ран один раз в неделю, это делается для сравнения и понимания динамики и характеристик их изменения», - поделился Максим Орехов.

Если нет хороших новостей

В паллиативной помощи особенно важна грамотная работа с родственниками пациентов. Естественно, врачам гериатрических центров чаще других приходится сообщать печальные новости и отвечать на трудные вопросы.

«Передача информации – это часть лечебного процесса, поэтому ее нужно правильно дозировать, выбрать подходящее время и правильную форму. Неправильная передача информации, как и ее замалчивание, могут принести вред. Единых рекомендаций, шаблонов нет. Но есть общие принципы, которых советуют придерживаться. Самый главный из них - пациент имеет моральное право знать информацию о состоянии своего здоровья. Коллективное замалчивание неприемлемо, но оговаривается, что передача информации должна происходить в тактичной форме. Чувство профессионального долга и гуманности сопровождается сопереживанием, их отсутствие ведет к удалению, черствости, интеллектуальному дистанцированию», - рассказывает врач Центра паллиативной помощи Марина Дудина.

Определены шесть шагов, которые могут помочь сделать этот процесс менее болезненным как для врача, так и для пациента. Первый – организация комфортной атмосферы. Нужно четко спланировать время, место, где будет проведена беседа, это нельзя делать на бегу в коридоре. Обязательно нужно представиться самим. Второй шаг – оценка восприятия пациента. Перед тем как начать дальнейшую беседу, следует очень аккуратно спросить у пациента и членов его семьи, что он знает о своем диагнозе, что ему говорили до этого, какую информацию доносили доктора, медперсонал, что он планирует. Третий шаг – приглашение к дальнейшему диалогу. Здесь закладывается самое главное, смысл в том, чтобы узнать у пациента, хочет ли он детальных сведений или ограничится общей информацией о прогнозе. Четвертый шаг – выстраивание самого диалога. «Информацию нужно давать доступным для пациента языком, лучше практически не используя медицинских терминов. Это сложная задача, так как трудно дать правильную информацию, чтобы не огорчить и не вызвать негатива», - отмечает Марина Дудина.

Госпиталь в Шохаме

Пятый шаг – сочувствие. Сочувствовать родственникам и пациентам надо. Однако врач не должен пропускать эти эмоции через себя. Существуют фразы, которые категорически нежелательно говорить родственникам или пациентам. Одна из них: «Я понимаю, как вы себя чувствуете». Шестой шаг – это обобщение и план действий. «Ни в коем случае нельзя говорить, что все возможности в лечении исчерпаны, нужно всегда оставлять пациенту надежду. Можно признавать, что да, болезнь тяжелая, у нее есть масса осложнений, есть масса вопросов, которыми стоит и нужно заниматься, но мы сделаем все возможное, чтобы облегчить ваше состояние», - советует Марина Дудина.

Одна из самых тяжелых обязанностей для врача - сообщение о смерти пациента. Общие советы тут таковы: несколько раз проговорить для себя сообщаемую информацию, вспомнить ФИО, дату рождения и возраст. Ничего не перепутать, повторить точные обстоятельства смерти, кто при этом присутствовал, когда что проводилось, какая была оказана медицинская помощь, и выяснить либо знать, если вы являетесь лечащим врачом, кому из ближайших родственников вы передаете это сообщение. Необходимо правильно организовать встречу с семьей, и, передав всю информацию, очень важно в конце беседы признать огромную роль родных и близких людей, чтобы снять с них огромное чувство вины, которое они испытывают, терзаясь, все ли было сделано правильно.