Ликбез по телерадиологии

Что такое телемедицина и зачем она нужна?

Телемедицина – инструмент системы здравоохранения, предназначенный для поддержки принятий решений, рационального использования ресурсов (материальных, интеллектуальных и иных), оптимизации логистики и взаимодействия между уровнями медицинской помощи. Для населения телемедицина стандартизирует показатели доступности и качества получаемой медицинской помощи. Если говорить академически, то телемедицина – это применение цифровых информационно-коммуникационных технологий для предоставления медицинской помощи и услуг дистанционно, в тех случаях, когда географическое расстояние между пациентом и медицинским работником является критическим фактором.

Юридическое определение (согласно Федеральному закону от 29.07.2017 г. №242-ФЗ) звучит так: «Телемедицинские технологии - информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента». 

Телемедицина - это «скайп с поликлиникой» или «лечение по телевизору»?

Категорически, нет! Телемедицина – как легитимный инструмент системы здравоохранения – представляет собой отдельную предметную область, которая интенсивно развивается уже более 100 лет. Дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой посредством цифровых технологий практикуется во всем мире много десятилетий.

Современная телемедицина – это широкий спектр принципов, методик, средств, технологий, направленных на повышение качества, доступности и эффективности медицинской помощи.

И с методической, и с юридической точек зрения есть два направления телемедицины:

- телемедицина «врач-врач» - дистанционное взаимодействие медицинских работников (sic! не только врачей, но и среднего медперсонала) между собой;

- телемедицина «пациент-врач» - дистанционное взаимодействие медработников с пациентами и (или) их законными представителями.

Первое направление наиболее «древнее», в его рамках сформированы отдельные субдисциплины (телерадиология, телепатология, телекардиология, теледерматология и т.д.). Второе направление – более молодое, возникшее в результате интенсивной цифровизации и становления информационного общества. В его рамках наиболее значимы дистанционный контроль состояния здоровья (например, у лиц с хроническими болезнями, при выписке после хирургических операций, во время беременности) и прямые дистанционные консультации пациентов (возможно, с выпиской электронных рецептов). Наиболее широко, как в России, так и во всем мире, телемедицина в лучевой диагностике применяется в рамках первого направления. 

Как применяется телемедицина в лучевой диагностике?

Телемедицинские технологии в лучевой диагностике применяются для:

- дистанционной интерпретации и описания результатов исследований;

- контроля (телеаудита, пересмотра) результатов исследований для обеспечения их качества в дальнейшем.

Про дистанционную интерпретацию (телеконсультирование) в клинических целях скажем особо. Телемедицинское консультирование в рентгенорадиологии проводится в следующих ситуациях:

1. Сложные, спорные, атипичные, редкие клинические случаи могут быть представлены для дистанционного анализа врачом с более высокой квалификацией для дистанционной поддержки принятия корректного диагностического решения.
2. Посредством телемедицинских технологий результаты исследования определенных анатомических областей могут маршрутизироваться врачам по субспециализациям. Например, все исследования центральной нервной системы из городских поликлиники дистанционно анализируются уполномоченными врачами-специалистами по нейрорадиологии. Таким образом значительно повышается качество диагностики и обеспечивается «радиология по субспециализациям» даже в условиях первичного звена медицинской помощи.
3. Исследования могут выполняться рентгенолаборантом, сохраняться в некой информационной системе, а затем рутинно (дистанционно!) обрабатываться врачом. В этом случае телемедицина решает проблему кадрового дефицита, повышает производительность труда и обеспечивает максимально эффективную загрузку оборудования. 

Какие информационные технологии применяются для телемедицинского консультирования в лучевой диагностике?

Основной инструмент для телемедицинского консультирования в лучевой диагностике – это радиологическая информационная система (РИС), включающая архив медицинских изображений. Архив может быть реализован как централизованное или распределенное хранилище. В первом случае все изображения хранятся в одном, специальном центре обработки данных (ЦОД). Во втором – они хранятся на серверах медорганизаций, но функционально объединяются специальными программными средствами. То есть пользователи РИС могут получить доступ к любому изображению (в рамках своих прав) независимо от места его физического хранения.

Структурно и юридически указанная РИС может быть частью (компонентом) Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), региональной медицинской информационной системы, отдельной МИС учреждения здравоохранения. Также РИС может существовать в статусе иной информационной системы, предназначенной в соответствии с буквой закона для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медорганизаций и предоставляемых ими услуг. В Москве для телемедицинского консультирования в лучевой диагностике применяется Единый радиологический информационный сервис (ЕРИС). 

Кто определяет необходимость в проведении телемедицинской консультации (дистанционной интерпретации) результатов лучевых исследований?

Принять решение о запросе на телеконсультацию может как лечащий врач, так и медицинский работник, непосредственно выполнивший исследование (врач-радиолог/рентгенолог или рентгенолаборант). Эти решения могут приниматься совершенно независимо друг от друга. Более того, заключение консультанта получит именно тот сотрудник, который за телеконсультацией обратился. «Иная» сторона проинформирована консультантом не будет. NB! Результаты исследования должны быть предоставлены лечащему врачу в любом случае. 

Может ли данные на телемедицинскую консультацию направить рентгенолаборант?

Может. Участниками телеконсультаций в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований являются:

- лечащий врач,

- медицинский работник, осуществляющий диагностическое исследование,

- врач-консультант.

Выполнить исследование (без контрастного усиления), принять решение о наличии показаний к телеконсультации, оформить направление и данные в цифровом виде, направить их консультанту может как врач, так и рентгенолаборант. Благодаря такому подходу стало возможным значительно оптимизировать работу и кадровые ресурсы посредством внедрения телемедицины в работу отделений лучевой диагностики (особенно в медицинских организациях с разветвленной филиальной структурой). 

Как действует консультант?

При получении корректно оформленного запроса и всей необходимой документации врач-консультант должен провести анализ этих данных (руководствуясь в том числе порядками, стандартами, протоколами оказания медицинской помощи, принципами этики и деонтологии, иными профессиональными подходами), сформировать и оформить медицинское заключение. Далее оно направляется запросившей стороне в электронном виде или путем обеспечения дистанционного доступа. 

В какие сроки должен ответить консультант?

Телемедицинское консультирование может проводиться в экстренной, неотложной или плановой форме. Соответственно, консультируемая сторона должна получить заключение в течение 30-120 минут, 3-24 часов или в период до 24 часов.  

Кто несет ответственность при применении телемедицины?

В соответствии с буквой закона консультант несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения. Это означает, что он должен четко понимать риски, связанные с дистанционным взаимодействием, а также уметь эти риски минимизировать. О том, как это делается на практике, можно узнать из специальной литературы или на курсах обучения применению телемедицины. 

Кто консультирует дистанционно – врач или больница?

Дистанционно консультирует медорганизация. Ее руководитель привлекает медицинских работников из числа сотрудников для проведения телеконсультаций. 

Как участники телеконсультации результатов лучевых исследований идентифицируют друг друга или подтверждают свою личность?

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медпомощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации (ЕСИА). Это означает, что любая радиологическая информационная система, используемая для телемедицинского консультирования, должна иметь интеграцию с системой электронных государственных услуг. Это не означает, что врачи и рентгенолаборанты должны специально переходить на сайт «Госуслуг-ЕСИА», а затем возвращаться в привычные рабочие интерфейсы. Авторизация медицинского сотрудника в РИС происходит с «незаметным» обменом данными с ЕСИА. То есть процесс идентификации и аутентификации реализуется при программировании РИС и «не отягощает» медицинского работника. 

Может ли телеконсультация результатов лучевых исследований проводиться в реальном времени?

Технически да. Весь процесс от получения консультантом направления и документации до получения консультирующимся сотрудником заключения может занимать 15-30 минут. То есть телеконсультация в лучевой диагностике может проводиться в экстренной форме. Но с юридической точки зрения такая телеконсультация все равно будет именоваться проведенной «в режиме отложенных консультаций». Этот режим в отличие от «реального времени» предусматривает консультацию, при которой консультант дистанционно изучает медицинские документы, готовит медицинское заключение без использования непосредственного общения с лечащим врачом и (или) медработником, проводящим диагностическое исследование. 

Возможно ли организовать дистанционный консилиум врачей для вынесения заключения по результатам диагностических исследований?

Нет, нельзя. В целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований допустимо только проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Дистанционный консилиум врачей направлен на решение более широких вопросов, касающихся здоровья данного пациента. Проводится он по особым правилам и с использованием принципиально иных объемов данных о пациенте. Специалисты по лучевой диагностике могут принимать участие в дистанционном консилиуме наравне и совместно с врачами иных специальностей. 

Может ли специалист по лучевой диагностике дистанционно консультировать пациентов?

Может. При этом должны быть соблюдены общие требования к организации прямого дистанционного взаимодействия «врач-пациент/законный представитель» (включая, идентификацию и авторизацию участников, информирование, обеспечение безопасности, требования к информационным системам и т.д.). Но прежде всего надо помнить, что такое дистанционное консультирование врачом-специалистом по лучевой диагностике допустимо исключительно в целях:

- оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий,

- медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента,

- профилактики,

- сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза,

- принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации). 

Надо ли документировать результаты телемедицинской консультации?

Обязательно! Точно так же, как результаты очной консультации, проводимой без использования телемедицины. Консультирующая медорганизация должна в своей МИС создать электронную карту пациента, сохранить в ней все данные, полученные и накопленные в процессе телеконсультации, «зафиксировать» эти данные усиленной квалифицированной электронной подписью. Медицинская документация, относящаяся к данной телеконсультации, хранится в течение сроков, установленных законодательно. А сопутствующие материалы (аудио- и видеозаписи консультаций, текстовые сообщения, голосовая информация, изображения, иные сообщения в электронной форме) – в течение 1 года. 

Источники 

1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с поправками и дополнениями в соответствии с Федеральным законом от 29.07.2017 г. №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».
2. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 г. №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
3. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
4. Приказ Минздрава России от 31.12.2013 г. №1159н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности лиц, участвующих в оказании медицинских услуг».
5. Регламент информационного взаимодействия Участников с Оператором ЕСИА и Оператором эксплуатации инфраструктуры электронного правительства (версия 2.18) - http://minsvyaz.ru/ru/documents/4244/
6. Вебинар «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (запись) - https://youtu.be/b22XO5Ebl6M
7. Морозов С.П., Владзимирский А.В. Методология и базовые модели организации телерадиологии для службы лучевой диагностики г. Москвы. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения.2017;3(5):137-143.