Наталья Мокрышева (директор ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой персонализированной и трансляционной медицины Института высшего профессионального и дополнительного образования, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор) продолжает вести программу «Дневник эндокринолога», которая посвящена обсуждению различных клинических случаев из эндокринологической практики.

Обмен опытом диагностики и лечения между специалистами сферы здравоохранения чрезвычайно полезен и ценен. Без обсуждения конкретных клинических примеров, по сути дела, врачебная профессия не может развиваться.

Очередное подтверждение этому спикер вновь получила совсем недавно и предложила аудитории на обсуждение весьма интересный и очень поучительный клинический пример из практики лечения ПГПТ, который дал присутствующим на встрече врачам возможность пройти целый поисковый лабиринт.

Пациентка А., 54 года, поступила в ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России с очень типичными для женщин в менопаузе жалобами: приливы жара, потливость, незначительная осиплость голоса, тяжесть в правом и левом подреберье, в эпигастральной области вне связи с приемом пищи, боли в спине, в нижних конечностях, тазобедренных, голеностопных суставах, периодическое онемение пальцев рук, прибавка в весе.

Однако при подробном расспросе специалисты отметили у пациентки отягощенную наследственность: у матери имелся сахарный диабет 2-го типа; у бабушки — онкопатология, у одной из дочерей — мочекаменная болезнь. Также выяснилось, что пациентка А. достаточно часто обращается с жалобами к врачам различного профиля.

Несколько лет назад ей было проведено комбинированное лечение злокачественной патологии яичника. Пациентка также перенесла пневмонию, были признаки острого панкреатита. В 2015 году с жалобами на боли в спине и артериальную гипертензию она проходила очередное обследование по месту жительства, было выявлено образование на границе тела и головки поджелудочной железы (ПЖ), образования хвоста ПЖ и образование медиальной ножки правого надпочечника. Рекомендовано динамическое наблюдение.

В конце прошлого года у пациентки впервые был диагностирован первичный гиперпаратиреоз. Было обнаружено два образования нижних околощитовидных желез (ОЩЖ) с повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) и умеренной гиперкальциемией. Скрининг осложнений не проводился.

Спикер заострила внимание слушателей на том, что по описанию результатов УЗИ, проведенного по месту жительства, были диагностированы две аденомы ОЩЖ. Она напомнила, что при топической диагностике специалисты не характеризуют и не могут определить, что это аденоматозное изменение, злокачественное поражение ткани или гиперплазия ОЩЖ. Характеристика ткани измененной ОЩЖ — это морфологический диагноз, и он описывается врачами-патоморфологами после хирургического удаления опухоли.

Ткань ОЩЖ состоит из главных клеток, оксифильных клеток, клеток жира. Гиперплазия характеризуется увеличением общей массы железы с умеренно повышенной митотической активностью, резким снижением содержания стромального жира и наличием ободка здоровой ткани ОЩЖ без капсулы.

Измененные ОЩЖ могут являться:

• аденомой ОЩЖ — в основном из главных клеток с хорошо выраженным ободком неизмененной ткани ОШЖ;
• диффузной гиперплазией — из главных клеток в центре, для нее характерно уменьшенное количество клеток жира и диффузно разросшаяся паренхима;
• карциномой — редко встречающееся изменение, злокачественное поражение ткани ОЩЖ, которое определяется прежде всего при выявлении атипических митозов.

Возвращаясь к анамнезу пациентки А., она была прооперирована при выявлении двух образований ОЩЖ. При морфологическом исследовании было подтверждено, что это гиперплазия. Сразу после операции у пациентки уровень паратгормона не нормализовался, хотя была достигнута нормокальциемия. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Через год пациентка А. поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». Было подтверждено наличие персистенции ПГПТ, то есть пациентка не достигла ремиссии в результате удаления двух гиперплазированных ОЩЖ, гиперкальциемия прогрессировала. Фильтрационная функция была сохранной, и на этом фоне имела место гиперкальциурия.

Была диагностирована остеопения поясничного отдела позвоночника, других осложнений ПГПТ не выявлено. С учетом данных анамнеза, вызывающих онконастороженность, специалисты центра провели расширенное обследование пациентки. При мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) с контрастированием брюшной полости, забрюшинного пространства было обнаружено кистовидное образование перешейка ПЖ более 1 см, образование хвоста ПЖ более 1 см, образования надпочечников с двух сторон. Дообследование гипоталамо-гипофизарной области патологии не выявило. При гастроскопии подтвержден эзофагит, гастрит. Образований этой области обнаружено не было.

Пациентка А. была направлена на хирургическое лечение. Но параллельно (лучше заранее, так как это часто сказывается на объеме хирургического вмешательства) пациентка была направлена на генетическое исследование, потому что любая ситуация со множественным поражением, с сочетанием нескольких опухолей — это повод для исключения генетической патологии.

Какой же ген необходимо проанализировать в случае пациентки со множественными образованиями различных органов и ПГПТ? Исследовать необходимо ген MEN1, для того чтобы исключить в данной ситуации синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1). Это генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется сочетанием нескольких опухолевых образований у одного пациента. И практически все пациенты с мутацией в гене MEN1 имеют ПГПТ. Обобщенная информация и Регистр первичного гиперпаратиреоза помогают врачам быстрее выявлять таких пациентов.

В рамках классической триады МЭН-1 ассоциированных опухолей прежде всего наблюдаются поражения ОЩЖ. В основном это множественное поражение, иногда бывают отдельные единичные образования. Помимо этого, возможно сочетание с аденомами гипофиза. Часто это пролактиномы либо соматотропиномы, в редких случаях — кортикотропиномы; также у таких пациентов встречаются нейроэндокринные образования ПЖ и двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому пациентов с подозрением на МЭН-синдром специалисты всегда подвергают широкому обследованию: гастроскопия, эндоУЗИ, КТ с контрастированием органов брюшной полости.

Эта триада может сочетаться с различными объемными образованиями других органов и эндокринных желез.

Помимо поражения эндокринной системы, при МЭН1-синдроме могут набюдаться: нейроэндокринные новообразования тимуса, бронхов, легких, желудка, рак молочной железы, менингиомы, эпендимомы, аденомы надпочечников, миомы матки, липомы и др. — все они являются результатом мутации в гене MEN1, который кодирует белок менин и ответственен за блокирование опухолевого процесса.

Генетическое исследование, которое было проведено пациентке А., подтвердило патогенный вариант гетерозиготной мутации в гене MEN1. В подобной ситуации необходим подробный опрос пациента о его кровных родственниках. При дообследовании специалисты центра выяснили, что у пациентки А. есть две дочери и ряд других кровных родственников.

Одна из ее дочерей (пациентка В., 35 лет) с 28-летнего возраста наблюдалась у уролога по поводу рецидивирующей мочекаменной болезни. Это обстоятельство навело врачей центра на мысль о возможном ПГПТ и у нее. К сожалению, глубокое обследование пациентки В. по месту жительства для рассмотрения заболевания в системном плане даже после удаления образования правой нижней ОЩЖ (морфологически это была аденома) не проводилось.

Дообследование пациентки В. провели в НМИЦ эндокринологии. Была подтверждена персистенция ПГПТ, с использованием КТ с контрастированием выявлено образование правой нижней, левых верхней и нижней ОЩЖ, диагностированы гормонально неактивная микроаденома гипофиза, нейроэндокринные образования хвоста ПЖ и подозрение уже на вторичное метастатическое поражение печени. По результатам генетического исследования у пациентки В. была подтверждена мутация в гене MEN1.

Младшая дочь пациентки А. — пациентка С., 29 лет. По месту жительства, по рекомендации сотрудников центра, у нее также был диагностирован ПГПТ. При визите в центр у пациентки С. выявлены осложнения этого заболевания и образования всех четырех ОЩЖ. Также у нее диагностирована нейроэндокринная опухоль перешейки ПЖ и гормонально неактивная микроаденома гипофиза.

По результатам оценки клинической картины заболевания у пациентки и согласно клиническим рекомендациям, принято решение о хирургическом удалении всех измененных ОЩЖ и трансплантации наименее измененной ткани ОЩЖ для сохранения продукции паратиреоидного гормона.

У пациентки С. — два сына (5 и 7 лет). Они также были обследованы в центре. Проведенное генетическое исследование показало, что у одного из мальчиков имеется мутация в гене MEN1, но пока нет клинических проявлений. Какими будут компоненты МЭН-синдрома у этого ребенка пока трудно прогнозировать. Возможны любые, вне зависимости от компонентов, выявленных у его матери, потому что органы мишени у каждого человека определяются индивидуально. Так или иначе, ребенок нуждается в постоянном наблюдении специалиста.

Таким образом, сотрудниками Эндокринологического научного центра было прорисовано генеалогическое древо целой семьи с синдромом МЭН-1. Практически все носители мутаций имеют ПГПТ, нейроэндокринную опухоль ПЖ с различной степенью активности и распространенности процесса, а также микроаденомы гипофиза.

В заключение, опираясь на положения международных и российских клинических рекомендаций, спикер подчеркнула, что пациенты, носители мутаций MEN1, как правило, имеют к 20—40 годам клинические проявления заболевания в виде развития хотя бы одной опухоли.

ВЫВОД: абсолютно всем пациентам моложе 40 лет, у которых имеется ПГПТ, необходимо исключать синдром множественных эндокринных неоплазий. При отсутствии ремиссии ПГПТ после хирургического удаления патологически измененной ОЩЖ необходимо исключить наследственную форму заболевания, прежде всего провести генетическое исследование. Это обследование следует проводить и при множественном поражении ОЩЖ в любом возрасте, а также у пациентов, чьи родственники также имеют ПГПТ или мутацию в гене MEN1.

До новых встреч в эфире «Дневника эндокринолога»!

Материал партнера: ЭНЦ