Между хряпой и креветками, или Кто накормит пациентов?

Аутсорсинг из экономии

В России такие соревнования поваров тоже возможны, но жюри подчас пришлось бы сильно напрягать органы чувств, чтобы ощутить вкус и аромат лечебного питания. «А чего вы хотите при суммах от 60 до 200 рублей в день на человека?» – резонно возразили бы конкурсанты.

Впрочем, положение дел в разных больницах неодинаково. В одних пациенты пишут жалобы, а в других благодарности. Но денег на лечебное питание недостаточно везде, увеличить расходы на него можно только за счет внебюджетных средств – и государственные клиники вынуждены искать, на чем бы побезвреднее сэкономить.

По данным опросов, в Санкт-Петербурге 80% пациентов в отделениях кардиологии и неврологии городских больниц не удовлетворены питанием в стационарах

Как вариант - аутсорсинг. Считается, что он позволяет ЛПУ избавиться от несвойственных функций и содержания штата поваров, которые, дескать, работают за копейки, а потому и воруют. Кроме того, сотрудникам больниц сложно справиться с нюансами госзакупок: выбрав демпингующего поставщика, они рискуют получить от него некачественные или просроченные продукты.

С 2012 года на новую модель при поддержке Минздрава РФ перешел ряд ЛПУ Москвы, Петербурга и других городов. В министерстве говорили тогда, что специализированные компании смогут закупать продукты оптом, тщательнее следить за пищеблоками, а больницам останется грамотно организовать процесс и контролировать исполнение.

Неуслужливая услуга

В Петербурге аутсорсингом охвачена лишь десятая часть стационаров городского подчинения. Но уже накопилось достаточно примеров работы с этой моделью.

Руководство городской многопрофильной больницы №2 несколько лет назад решило, что цех питания может зарабатывать – просто надо делать выпечку «на вынос». Но дело не заладилось, и забота о питании была передана аутсорсеру. Построенный в 1993 году двухэтажный пищеблок давно не используется, за исключением одного зала для выгрузки привозного питания и, при необходимости, разогрева. «По площади мы были как Эрмитаж, а сегодня здесь очень грустно», – вздыхает диетсестра, замеряя инфракрасным термометром-пистолетом температуру в контейнерах.

Диетсестра с термопистолетом

По температуре нареканий нет, хотя готовое питание на 1300 пациентов едет до больницы 20 минут. Но качество долго было скверным, пока не сменилась компания-поставщик. «Привозили непонятно что, оно даже едой не пахло, – рассказывает врач-диетолог больницы №2 Римма Дондуковская. – Могли чего-то не привезти, опоздать на полчаса-час. Мы долго воевали, чтобы поставщик сменился».

Чтобы контролировать аутсорсера, нужно дежурить в его вотчине регулярно. Но ставок всего три: врача и диетсестер, у которых хватает других обязанностей. Поэтому выезжают к поставщику раз в неделю. «Стоять с ночными поварами мы не можем. А если есть один пациент, которому требуется особое питание, и нужно проследить, чтобы еду ему протерли, обеспечили бессолевую диету, например для пациента урологического отделения… Звоню шеф-повару, и нам, как правило, удается откорректировать изменения лечебного стола даже для одного человека. Но полного контроля и, главное, мобильности нет, – объясняет диетолог. – У нас есть пациенты, питающиеся через зонд. Им нужны бульоны, протертое мясо – не жилы. Нам могут прислать бульон, но на дно выпадают кусочки, которые засоряют зонд, надо стоять и контролировать».

На одного больного выделяется 176 рублей в день, как и в прошлом году, хотя цены на продукты выросли

Причем это стоимость не питания, а всей услуги, включая доставку. Поставщик временами не укладывается в эту сумму, и предлагает урезать ассортимент, но больница доказывает, что это невозможно. «Держимся в нормах до последнего», – говорит диетолог. Дороже питание только у платных пациентов: чуть больше 200 рублей за счет включения в ассортимент йогурта, фруктов. Для остальных шести диетических столов (когда-то их было 15, а в этой больнице даже 27!) стоимость питания одинакова.

Использовать свой пищеблок больнице было бы выгоднее, – считают сотрудники и новый главный врач Владимир Волчков. Осенью он объявил о планах восстановить пищеблок с привлечением инвестора, который мог бы готовить на той же базе лечебные смеси для энтерального питания 2000 пациентов в год, попадающих в реанимационное отделение. Потенциальные партнеры уже приходили на переговоры, но деньги найти не просто.

Больница №2, единственный зал бывшего пищеблока

Пока же для зондовых больных закупают пакеты энтерального питания зарубежного производства. В сравнении с обычным питанием выходит не дороже. Эти закупки начались, когда, по выражению диетолога, «вместо бульона прежний поставщик привозил опалесцирующую жидкость, бульоном не пахнущую».

Котлы свои, повара чужие

Специализированная городская больница средней руки, на несколько сотен пациентов, главврач которой просил не называть учреждение, перевела на аутсорсинг питание несколько лет назад, но на базе собственного пищеблока. Причем накануне в нем был сделан ремонт и закуплена часть оборудования: партнер не обязан делать это либо включит затраты в стоимость питания.

Все диеты профильного стационара описаны в договоре, как и среднее число больных, но по факту их корректируют дважды в сутки. Благодаря этому излишков не бывает.

Питание одного пациента стоит 145 рублей в день – и в обычных, и в коммерческих палатах: администрация клиники считает невозможным приносить аутсорсеру дополнительный доход. На ее стороне контрольные инстанции и ТФОМС. К тому же с прошлого года меню во всех больницах городского подчинения приходится согласовывать с Управлением социального питания Петербурга: город принуждает стационары даже в условиях ограниченного финансирования соблюдать нормативы по белкам, жирам и углеводам, ассортименту и весу порций. Но средства, выделяемые на питание, пришлось несколько сократить в сравнении с 2016 годом, потому что препараты и расходные материалы дорожают.

«Приходится экономить, – делится руководитель ЛПУ. – Наши диетологи не могут вписать в меню язык, дорогую рыбу. Пока сводим концы с концами и обеспечиваем приличное питание и лечение в соответствии со стандартами. Как компании удается покупать качественные продукты дешевле – ее дело. Если она взялась за контракт – обязана исполнить, доплачивать мы не сможем».

Картошка рубль бережет

Задача учреждения – контролировать процесс готовки и проверять качество пищи. Заглядывает в пищеблок и Роспотребнадзор, и компания-аутсорсер прошла в прошлом году проверку на без нареканий. Спрашивают контролеры и с больницы: как она организует лечебное питание. Это означает в первую очередь грамотную подготовку конкурсной документации. Ее разработкой занимаются врач-диетолог, диетсестра, специалист по госзакупкам, хозяйственная и экономическая службы и сам главврач.

Лакомый кусок

У Елизаветинской больницы (1000 с лишним коек) тоже двухэтажный пищеблок, на аутсорсинге он с 2013 года. «Качество мы не теряем, – объясняет начальник отдела материально-технического снабжения Елена Савинцева. – В договоре указаны конкретные нормативы на основе требований приказов №395 и 330. У поставщика квалифицированный персонал. Меню и ассортиментный перечень согласовываются с Управлением социального питания, и только после этого мы выходим на конкурс. Меню и список продуктов – это приложение к техническому заданию. Если обнаружится брак, ущерб ляжет на поставщика, но пока таких случаев не было. Нынешний аутсорсер – крупная фирма с большим опытом работы. Они имеют возможность оптовой закупки и снижения цен за счет этого. Им выгодно работать с большой больницей». Отзывы пациентов положительные, хотя стоимость питания здесь ниже, чем во многих других стационарах. Но цена для всех одна: просто у платных пациентов и иностранных граждан питание финансируется из другого источника.

Петербургские клиники выделяют на питание в среднем больше, чем московские или, например, расположенные на юге страны

У диетолога больницы Ольги Кондратенко есть опыт работы и в государственных, и в частных клиниках. Она убеждена, что существенных отличий в организации питания при собственном производстве и аутсорсинге быть не должно: контроль выстроен одинаково, требования те же, разница лишь в том, кто закупает продукты и готовит питание. Общая для всех и продовольственная корзина – натуральные нормы, обязательные для любого медучреждения. Так что креветок в меню нет не только из-за цены, но и потому, что они не входят в предписанный набор продуктов. Вопрос лишь в том, как совместить эти нормы и деньги, которые больница может выделить в рамках ОМС. «Стоимость натурального набора с учетом инфляции – около 300 рублей. Но полностью выполнить требования к такому набору крайне проблематично, – признает Ольга Кондратенко. – Я не знаю такой больницы, которой этой вполне удается. Натуральные нормы, финансовая составляющая от нас не зависят, но от нас зависит контроль качества. Проверяющие ссылаются на нормативно-правовую базу. Они говорят: “Мы вас понимаем как люди, а как профессионалы мы вас понять не можем”. Приходя на проверку, они ни на йоту не отступают в нормативах, но мы живем в реальных условиях. И, тем не менее, умудряемся обеспечивать достойное лечебное питание».

Закон больших чисел

Главный диетолог Петербурга Владимир Доценко сообщил «МВ», что в Комитете по здравоохранению, изучив опыт работы по аутсорсингу в разных регионах, уже в этом году намерены выдать рекомендации – работать с привлеченными компаниями или нет. «В России нет организаций, специализирующихся на производстве лечебного питания для больниц, как в Великобритании, Финляндии и других странах Европы. Это соответствующее оборудование, персональная упаковка. У нас за это тоже должен взяться инвестор, который вложит в организацию дела большую сумму. Но и без этого питание в наших стационарах стало намного лучше: 20 лет назад одну хряпу давали (квашеную капусту), а сейчас в больницы почти не носят продукты – их достаточно», – считает он.

По его словам, петербургские клиники выделяют на питание в среднем больше, чем московские или, например, расположенные на юге страны. Однако разница между городскими больницами существенная – от 86 до 230 рублей в день: одни главврачи ориентируются только на средства ОМС, другие добавляют к ним заработанные учреждением деньги.

Диетологов не хватает по всей России, в регионах незакрытыми остаются от 40 до 70% вакансий диетврачей

Какой бы ни была модель организации лечебного питания, собственное производство или аутсорсинг, нужны специалисты, а диетологов не хватает по всей России. «Это серьезная проблема, у нас закрыто только около 60% вакансий диетврачей, в Москве 50%, а в других регионах – 30–35%. Раньше можно было перепрофилироваться студенту с медико-профилактического факультета, теперь не разрешают. А выпускники лечебного факультета не хотят идти в диетологию: терапевты получают больше. Надо или диетологам в два раза поднять зарплату, или разрешить работать после медико-профилактического факультета», - считает Владимир Доценко.

Директор клиники Центра им. В.А. Алмазова Александр Голованов, ранее возглавлявший Мурманскую областную больницу, говорит, что там питание обходилось в 180–210 рублей в день на пациента, но аутсорсинг так и не состоялся по причинам изношенности оборудования пищеблока и отсутствия средств для капремонта. «Мы находили желающих взяться за это, но возникли проблемы с законодательством: в нем нет такого понятия, как затраты фонда ОМС на вложения, которые делает компания, то есть государственно-частное партнерство. Но тема очень интересная. Смысл аутсоринга в том, чтобы уменьшить расходы, а дальше начинают работать законы больших чисел: чем больше производство на стороне, тем ниже себестоимость блюда за счет оборота. С точки зрения российского здравоохранения, более правильно деньги вложить в медицинское оборудование, диагностику и лечение и, по опыту западных стран, прибегнуть к аутсорсингу в питании, транспортном обслуживании, стирке белья, уборке помещений», - уверен он.

Что скажет Минздрав?

В Центре им. Алмазова на «прокорм» одного больного расходуется около 180 рублей в сутки независимо от источника финансирования; правда, расходы на пациента с онкологическими, гематологическими, нейрохирургическими заболеваниями немного выше – 210 рублей. Деньги из внебюджетных средств на питание не идут. Только у платных пациентов стоимость питания достигает 250 рублей.

Цифры вполне сопоставимы с мурманскими, и аутсорсинга в этом федеральном учреждении тоже нет. Но опыт Алмазовского центра интересен как пример рациональной организации питания, а в содержание пищеблока в последние годы вкладывались существенные средства.

Цех питания обслуживает три комплекса центра, включая перинатальный, и в каждом свое меню, итого до 18 диет. Техника практически вся новая. Руководитель пищеблока Нина Иванова демонстрирует пароконвектомат для приготовления блюд на пару с программой «шеф-повар», совместимый с ним «шкаф мягкого шокового охлаждения для нежных продуктов» и прочие кухонные гаджеты. «Наше разнообразие диетстолов для аутсорсинга малодостижимо, как и индивидуальное питание при непереносимости определенных продуктов», – полагает она. «Питание наших пациентов напоминает санаторно-курортное или ресторанное: большое разнообразие блюд, хорошее качество. У нас квалифицированные кадры», – поддерживает ее Александр Голованов.

Центр им. Алмазова. Шкаф шокового охлаждения

Он примеривает на себя тенденцию, характерную для ряда стран: «В современных госпиталях Германии, Франции, Норвегии основные лечебные процессы ведет клиника, а все вспомогательные – на аутсорсинге. Поэтому нужно совершенствовать законодательство, создавать льготные условия для компаний, оказывающих услуги больницам, предусматривать льготы по аренде - от этого выиграют обе стороны. Пока в России нет проектов аутсорсинга в лечебном питании, на которые можно ориентироваться: не соблюдаются натуральные нормы, затягивается время доставки, страдает разнообразие меню, используются полуфабрикаты. Но со временем мы к этому обязательно придем. Минздраву необходимо обобщить финансово-экономические и юридические показатели, которые позволяли бы клиникам активно продвигать аутсорсинг, но при этом основным должно быть получение качественной услуги. Пока такого документа нет».